NO.

REKAM MEDIS
PUSKESMAS DASUK
Cepat, Tepat dan Setulus Hati

CATATAN
TINDAKAN / TERAPI PASIEN
RUANG / BED :

Nama Pasien : Tgl. Lahir / Umur : - - / Th.

Alamat / No.Hp : / 08 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Jenis Kunjungan : Datang Sendiri Rujukan Dari :
Tanggal Masuk : - - Pukul : Wib.
Pembiayaan : Biaya Sendiri Jamkesda JKN PBI JKN Mandiri Lain-lain :

Jenis - jenis tindakan (Terapi) Hari / Tanggal :

No. PAGI SORE MALAM
Obat Oral dan Injeksi Advis Jam Paraf & Nama Jam Paraf & Nama Jam Paraf & Nama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cairan Infus Advis PAGI SORE MALAM
Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf
1.
2.
3.
4.
5.
Tindakan Lain Advis PAGI SORE MALAM
Jam Paraf & Nama Jam Paraf & Nama Jam Paraf & Nama
1.
2.
3.
4.
5.

Jenis - jenis tindakan (Terapi) Hari / Tanggal :

No. PAGI SORE MALAM
Obat Oral dan Injeksi Advis Jam Paraf & Nama Jam Paraf & Nama Jam Paraf & Nama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cairan Infus Advis PAGI SORE MALAM
Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf
1.
2.
3.
4.
5.
Tindakan Lain Advis PAGI SORE MALAM
Jam Paraf & Nama Jam Paraf & Nama Jam Paraf & Nama
1.
2.
3.
4.
5.

No. Jenis - jenis tindakan (Terapi) Hari / Tanggal :

 Obat Oral dan Injeksi Advis PAGI SORE MALAM
Jam Paraf & Nama Jam Paraf & Nama Jam Paraf & Nama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cairan Infus Advis PAGI SORE MALAM
Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf
1.
2.
3.
4.
5.
Tindakan Lain Advis PAGI SORE MALAM
Jam Paraf & Nama Jam Paraf & Nama Jam Paraf & Nama
1.
2.
3.
4.
5.

Jenis - jenis tindakan (Terapi) Hari / Tanggal :

No. PAGI SORE MALAM
Obat Oral dan Injeksi Advis Jam Paraf & Nama Jam Paraf & Nama Jam Paraf & Nama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cairan Infus Advis PAGI SORE MALAM
Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf Jm Prf
1.
2.
3.
4.
5.
Tindakan Lain Advis PAGI SORE MALAM
Jam Paraf & Nama Jam Paraf & Nama Jam Paraf & Nama
1.
2.
3.
4.
5.