FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT

PASIEN
Penyakit Utama : Kesudahan (beri tanda X) :
Nama :__________________________ □ Sembuh
□ Meninggal
No. RM :__________________________ □ Sembuh dengan gejala sisa
□ Belum sembuh
Tgl Lahir :__________________________ □ Tidak tahu

L/P (hamil/tdk) :__________________________ Penyakit/kondisi lain yang menyertai :

□ Gangguan ginjal □ Kondisi medis lainnya
Berat Badan :__________________________ □ Gangguan hati □ Faktor industri, pertanian dan kimia
□ Alergi □ Lain-lain
Pekerjaan :__________________________

REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Saat/tanggal mulai terjadi : Kesudahan E.S.O (beri tanda X ) :
Bentuk/manifestasi E.S.O yang terjadi : Tanggal :___________________
□ Sembuh
□ Meninggal
□ Sembuh dengan gejala sisa
□ Belum sembuh

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O :

OBAT (YANG DIGUNAKAN SAAT HARI ITU)

Beri tanda X Indikasi
Pemberian
Bentuk untuk obat Penggunaan
Nama obat
sediaan yang
Rute Dosis/waktu Tgl mulai Tgl akhir
dicurigai

1. ...............................

2. ...............................

3. ...............................

4. ...............................

5. ...............................

6. ...............................
Apakah reaksi E.S.O hilang setelah obat dihentikan? Apakah reaksi E.S.O yang sama timbul setelah obat
yang dicurigai digunakan kembali :

□ Ya □ Tidak □ Tidak tahu □ Ya □ Tidak □ Tidak tahu