PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

UPTD PUSKESMAS ………

Jalan ………………………... Kecamatan …………., Kode Pos ………..
Telp (HP). ……………... Email : ………………………

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala UPTD Puskesmas ………….. Kecamatan ……………
Kabupaten Lima Puluh Kota

MEMERINTAHKAN

Kepada :
1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Untuk : Melaksanakan Investigasi Kontak Pasien TBC

Tanggal :
Tujuan :

Demikianlah surat perintah tugas ini dibuat sebagaimana mestinya, untuk dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di : ………….
Pada tanggal : ………….

Kepala UPTD Puskesmas …………

Nama Kapus
NIP…………………………..

Jumlah Orang Yang Dilakukan

Investigasi Kontak Tanda Tangan Pejabat
No Tanggal Nama Kasus Index Lokasi
Berwenang
(Data Terlampir)

3 dst dst
 FORMULIR SKRINING TUBERCULOSIS UPTD PUSKESMAS …………….
NAMA KASUS INDEX :
TANGGAL :
LOKASI :

GEJALA
UMUR UTAMA GEJALA TAMBAHAN

No NAMA NIK NO. HP DEMAM RUJUK

BERAT LAMA/ PEMBENGKA
BATUK BATUK BERKERINGAT TIDAK NAFSU
L P BERDAHAK BERDARAH
BADAN
MALAM HARI MAKAN
DEMAM SESAK NAFAS NYERI DADA MALAISE KAN
MENURUN HILANG KELENJAR
TIMBUL
Pelaksana : …………………………………….