PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS REBANG TANGKAS
Jalan Abdul Muis No.01 Gunung Sari Kecamatan Rebang Tangkas
Telp.082176836528 e-mail: rebangtangkaspkm@gmail.com
REBANG TANGKAS 34767
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS REBANG TANGKAS
Jalan Abdul Muis No.01 Gunung Sari Kecamatan Rebang Tangkas
Telp.082176836528 e-mail: rebangtangkaspkm@gmail.com
REBANG TANGKAS 34767

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor:440/… ./FKTP-RT/TU/…./tahun

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rebang Tangkas
Dengan ini menunjuk dan memberikan tugas kepada:

NO NAMA / NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1

3dst

Untuk melaksanakan.......................pada:
Hari/tanggal :
Jam :
Tempat :
Demikian Surat Tugas ini dibuat agar yang bersangkutan dapat
melaksanakan tugas dengan baik dan bertanggung jawab.

Dikeluarkan di : Rebang Tangkas

Tanggal : …………………….

KEPALA UPT PUSKESMAS

REBANG TANGKAS

NAMA DAN GELAR

NIP.
Tembusan disampaikan kepada Yth:
1. …………….
2. .……………
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS REBANG TANGKAS
Jalan Abdul Muis No.01 Gunung Sari Kecamatan Rebang Tangkas
Telp.082176836528 e-mail: rebangtangkaspkm@gmail.com
REBANG TANGKAS 34767

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS REBANG TANGKAS

NOMOR: 440/ /FKTP-RT/SK/…./tahun

TENTANG

(nama surat keputusan)

KEPALA UPT PUSKESMAS REBANG TANGKAS

Menimbang a: . a.
………………………….;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Rebang Tangkas tentang………………………;
Mengingat : 1. ………….;
2. ………….;
3. ..............;
Dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :

DITETAPKAN DI :.REBANG TANGKAS

PADA TANGGAL :.......…………….

KEPALA UPT PUSKESMAS

REBANG TANGKAS

NAMA DAN GELAR

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS REBANG TANGKAS
Jalan Abdul Muis No.01 Gunung Sari Kecamatan Rebang Tangkas
Telp.082176836528 e-mail: rebangtangkaspkm@gmail.com
REBANG TANGKAS 34767

Rebang Tangkas, 30/09/2023

Nomor :440/…./FKTP-RT/TU/../tahun Kepada Yth,

Lampiran : ………………………….
Perihal : Di
………………

Dengan hormat,

…………………

……………………………………………………………………………………
……………………………………………..

Demikian………

KEPALA UPT PUSKESMAS

REBANG TANGKAS

NAMA DAN GELAR

NIP.

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. …………….
2. .……………
 UPT PUSKESMAS JUDUL SOP
REBANG TANGKAS
No. Dokumen : 440/../FKTP- Ditetapkan Oleh
RT/SOP/../tahun Kepala UPT
Standar No. Revisi :……….. Puskesmas
Prosedur Rebang Tangkas
Tanggal Terbit :……………
Operasional
Jl.Abdul Muis
No.01 Gunung Sari nama
Kec. Rebang Halaman : ……………. NIP.
Tangkas

1. Pengertian

2.Tujuan

3.Kebijakan

4.Referensi

5.Prosedur

6.Distribusi

7. Dokumen
Terkait

Standar Prosedur
Operasional ………………………………………………….
No. Dokumen: No. Revisi Halaman

……………………. …………. ……………