SK Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN

JALINSUM DESA SIDUA-DUA, KEC. KUALUH SELATAN
Telp/Fax (0624) 92525, Kode Pos 21457, Email: rsud@labura.go.id
KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD RSUD AEK KANOPAN

NOMOR 445/ /SK/2023
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
CINTA TELITI SIANTURI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR UPTD RSUD AEK KANOPAN
Menimbang : a. Bahwa berdasarkan rekomendasi dari komite tenaga

kesehatan lainnya UPTD RSUD aek kanopan maka
diterbitkan surat keputusan penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis tenaga kesehatan lainnya.
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu
ditetapkan melalui surat keputusan direktur UPTD
RSUD Aek Kanopan dengan nama dan rincian
kewenangan klinis.
Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia nomor 36

tahun 2009 tentang kesehatan
2. Undang - undang Republik Indonesia nomor 44 tahun
2009 tentang rumah sakit
3. Undang – undang repblik Indonesia nomor 36 tahun
2014 tentang tenaga kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik indonesia
nomor 12 tahun 2012 tentang Akreditas Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD RSUD AEK KANOPAN
TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS TENAGA FISIOTERAPI
PERTAMA : Memberikan surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis kepada nama – nama berikut;
KEDUA : Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
merupakan satu kesatuan dalam surat keputusan
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam surat keputusan ini,maka akan diadakan
perbaikan dan perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Sidua dua

Pada tanggal 30 Oktober 2023
DIREKTUR UPTD RSUD AEK KANOPAN,
JURI FREZA
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR:…………………
Menimban : a. bahwa……………………………………………………………..;
g
b. bahwa …………………………………………………………….;
Dasar : 1. ……………………………..……………………………………….;
2. ……………………………..……………………………………….;
Memberi Perintah
Kepada : 1. ……………………………..……………………………………….;
2. ……………………………..……………………………………….;
3. dan seterusnya
Untuk : 1. ……………………………..……………………………………….;
2. ……………………………..……………………………………….;
3. dan seterusnya
Sidua dua, (tanggal) ………………………………

(tanda tangan direktur dan cap basah)
nama lengkap direktur, ditulis dengan huruf

awal kapital pada setiap awal kata
PERATURAN DIREKTUR UPTD RSUD AEK KANOPAN

NOMOR……………………..
TENTANG
………………………………………………………………
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………..;
b. bahwa ………………………………………………………….;
c. dan seterusnya…………………………………….………...;
Mengingat : 1. Undang – undang………………………………….….…..;

2. dan seterusnya……………………………….....…………..;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UPTD RSUD AEK KANOPAN
TENTANG …………………………………………………………
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1 (dan seterusnya)
…………………………………………………………………………………………………
BAB II
KETENTUAN PENUTUP
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Pada tanggal…………………
(tanda tangan direktur)
Nama lengkap direktur dengan huruf kapital,

tanpa gelar dan NIP
NOTA DINAS
NOMOR: …………………………..
Yth : …………………………….
Dari : …………………………….
Hal : …………………………….
Tanggal : …………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan
Nama Lengkap
Tembusan:
1. ………………..
2. ………………..
3. Dan seterusnya

Nomor : Sidua-dua, (tanggal)………………

Sifat :
Lampiran :
Hal : Undangan
Yth. Nama Jabatan/Nama Pejabat

Alamat …………………………...
………………………(Alinea Pembuka dan Alinea Isi)……………………………

…………………………………………………………………………………………………
pada:
Hari, tanggal : ……………………………………………..
Waktu : pukul ………………………………………
Tempat : ……………………………………………..
Acara : ……………………………………………..
………………………(Alinea Penutup)……………………..………………………
…………………………………………………………………………………………………
Nama Jabatan,
(Tanda Tangan Dan Cap Basah)
Nama Lengkap
Tembusan:
1. …………………..
2. ………………….
3. Dan seterusnya
Lampiran …………………
Nomor : …………………
Tanggal : ………………….
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG

1. ……………………………………
2. ……………………………………
3. ……………………………………
4. ……………………………………
5. ……………………………………
6. ……………………………………
7. ……………………………………
8. ……………………………………
9. ……………………………………
10. ……………………………………
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
SURAT KUASA
NOMOR : ………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : …………………………..
jabatan : …………………………..
alamat : …………………………..
memberi kuasa kepada
nama : ………………………….
jabatan : ………………………….
alamat : ………………………….
untuk ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sidua-dua, tanggal, bulan, tahun

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Tanda tangan Tanda tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP (bila ada) NIP
LOGO LOGO
PIHAK PIHAK
I 2
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
……………………………..
DAN
…………………………….
TENTANG
…………………………………………………..
NOMOR : ………………..
NOMOR : ………………..
Pada hari ini, ………… tanggal, ……. bulan, ………….., tahun ………, bertempat di ….,
yang bertanda tangan di bawah ini
1. ………… : ……………, selanjutnya disebut Pihak I
2. …………. : ……………, selanjutnya disebut Pihak II
Bersepakat untuk melakukan kerjasama dalam bidang ………….. yang diatur dalam
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN KERJA SAMA
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
……………………………………………………………………………………….…………….
……………………………………………………………………………………….…………….
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Pasal 4
PEMBIAYAAN
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………….…………….…………….……
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas
pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force majeure adalah:
a. bencana alam
b. tindakan pemerintah yang tidak mengizinkan
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh pihak pertama dan pihak kedua.
Pasal 7
PENUTUP
…………………………………………………………………………………………………….
Nama Intitusi Nama Intitusi

Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama Pejabat Nama Pejabat

BERITA ACARA
NOMOR: ………………………
Pada hari ini, …………. tanggal …………., bulan……., tahun ………………, kami masing-
masing:
1. ………. (nama pejabat) ………. (NIP dan Jabatan), selanjutnya disebut Pihak Pertama,
dan
2. …………. (pihak lain) ……………., selanjutnya disebut Pihak Kedua, telah melaksanakan
1. …………………………………………………
2. dan seterusnya
Berita acara ini disebut dengan sesungguhnya berdasarkan ……………….
Dibuat di ……………
Pihak Kedua Pihak Pertama
Mengetahui/Mengesahkan
Nama jabatan,
Tanda tangan
Nama Lengkap
NIP
Surat Keterangan Tentang Hal/Peristiwa

SURAT KETERANGAN
NOMOR: …………………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini

nama :
NIP :
jabatan :
dengan ini menerangkan bahwa pada hari ini ….. tanggal …. bulan …. tahun……jam… telah
terjadi hal/peristiwa:
..................................…………………………………………………………………………………….
……………
..................................……………………………………………………………………………..
……………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
Sidua-dua, (Tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Pembuat Keterangan
Tanda tangan dan cap
Nama Lengkap
Surat Keterangan Tentang Seseorang

SURAT KETERANGAN
NOMOR: …………………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini

nama :
NIP :
jabatan :
dengan ini menerangkan bahwa:

nama :
NIP :
Pangkat/golongan :
jabatan :
dan seterusnya
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
Sidua-dua, (Tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Pembuat Keterangan
Tanda tangan dan cap
Nama Lengkap
Tanggal, bulan, tahun
Yth. …………………..
………………………..
………………………..
SURAT PENGANTAR
NOMOR: ………………………………..
N Naskah Dinas yang Banyaknya Keterangan

O
Diterima tanggal …………

Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Tanda tangan Tanda tangan dan cap basah

NIP NIP
No. Telepon …………

PENGUMUMAN
NOMOR:……………………………..
TENTANG
………………………..
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
……………
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
Dikeluarkan di ……………...
Pada tanggal ………………..
DIREKTUR RSUD AEK KANOPAN,
(tanda tangan direktur dan cap basah)
nama lengkap direktur

LAPORAN
TENTANG
……………………….
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang dilaksanakan

………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
C. Hasil yang dicapai

………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
D. Simpulan dan Saran

………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
E. Penutup
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Dibuat di …………………….
Pada tanggal ………………..
Nama jabatan pembuat laporan
(tanda tangan dan cap basah)
nama lengkap
TELAAHAN STAF
TENTANG
……………………
I. Persoalan
Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan
dipecahkan.
II. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling berhubungan
sesuai dengan situasi yang dihdapi dan merupakan kemungkinan kejadian dimasa
mendatang.
III. Fakta yang mempengaruhi

Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan masalah.
IV. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugikan, pemecahan atau cara bertindak
yang mungkin atau dapat dilakukan.
V. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan cara bertindak atau jalan keluar
sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi
VI. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
Nama jabatan pembuat telaahan staf
tanda tangan
nama lengkap
Surat dinas

Nomor : Sidua-dua, (tanggal)………………

Sifat :
Lampiran :
Hal :
Yth. ………………………………
……… …………………………...
………………………(Alinea Pembuka)……………………………..……………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………..(Alinea isi)……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………(Alinea Penutup)……………………..…………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Tembusan:
1. …………………..
2. ………………….
3. Dan seterusnya
INSTRUKSI DIREKTUR RSUD AEK KANOPAN

NOMOR……………TAHUN………..
TENTANG
………………………………………………………………
Dalam rangka………………., dengan ini memberikan instruksi:

Kepada : 1. Nama/Jabatan Pegawai;
2. Nama/Jabatan Pegawai;
3. Nama/Jabatan Pegawai;
Untuk :
PERTAMA : ……………………………………………………..……………….;
KEDUA : ……………………………………….……………………………..;
KETIGA : ……………………………………….……………………………..;
dan seterusnya
Dikeluarkan di Sidua dua

(tanda tangan direktur)
Nama lengkap direktur dengan huruf kapital,

tanpa gelar dan NIP
Yth:
1. …………..
2. …………..
3. dan seterusnya
SURAT EDARAN DIREKTUR UPTD RSUD AEK KANOPAN

NOMOR……………
TENTANG
………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….

(tanda tangan direktur dan cap jabatan)
Nama lengkap direktur

Tembusan:
1. …………………
2. …………………
3. dan seterusnya
UPTD RSUD AEK Judul SPO
KANOPAN No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
STANDAR Tanggal Terbit: Ditetapkan:

PROSEDUR Direktur UPTD RSUD Aek Kanopan
OPERASIONAL
(SPO)
Juri Freza
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait

SK Dinas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Dinas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN

KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD RSUD AEK KANOPAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa berdasarkan rekomendasi dari komite tenaga

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia nomor 36

PERTAMA : Memberikan surat penugasan klinis dan rincian

Ditetapkan di Sidua dua

SURAT PERINTAH TUGAS

Sidua dua, (tanggal) ………………………………

(tanda tangan direktur dan cap basah)

nama lengkap direktur, ditulis dengan huruf

PERATURAN DIREKTUR UPTD RSUD AEK KANOPAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Mengingat : 1. Undang – undang………………………………….….…..;

Ditetapkan di Sidua dua

(tanda tangan direktur)

Nama lengkap direktur dengan huruf kapital,

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

Nomor : Sidua-dua, (tanggal)………………

Yth. Nama Jabatan/Nama Pejabat

………………………(Alinea Pembuka dan Alinea Isi)……………………………

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidua-dua, tanggal, bulan, tahun

Nama Lengkap Nama Lengkap

Nama Intitusi Nama Intitusi

Tanda tangan Tanda tangan

Nama Pejabat Nama Pejabat

Berita acara ini disebut dengan sesungguhnya berdasarkan ……………….

Nama Lengkap Nama Lengkap

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Sidua-dua, (Tanggal, bulan, tahun)

Tanda tangan dan cap

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

Yang bertanda tangan dibawah ini

dengan ini menerangkan bahwa:

Sidua-dua, (Tanggal, bulan, tahun)

Tanda tangan dan cap

Tanggal, bulan, tahun

N Naskah Dinas yang Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal …………

Tanda tangan Tanda tangan dan cap basah

Nama Lengkap Nama Lengkap

No. Telepon …………

(tanda tangan direktur dan cap basah)

nama lengkap direktur

B. Kegiatan yang dilaksanakan

C. Hasil yang dicapai

D. Simpulan dan Saran

(tanda tangan dan cap basah)

III. Fakta yang mempengaruhi

Nama jabatan pembuat telaahan staf

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

Nomor : Sidua-dua, (tanggal)………………

INSTRUKSI DIREKTUR RSUD AEK KANOPAN

DIREKTUR UPTD RSUD AEK KANOPAN,

Dalam rangka………………., dengan ini memberikan instruksi:

Dikeluarkan di Sidua dua

(tanda tangan direktur)