Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Bidan (Baru/perpanjangan)

KepadaYTH :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi

Di

Sukabumi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

(isi dengan huruf capital)

1. Nama Lengkap : .......................................................................................

2. Alamat Rumah (KTP) : .......................................................................................
.......................................................................................
3. Tempat tanggal lahir : .......................................................................................
4. Jenis kelamin : .......................................................................................
5. Lulusan dari dan tahun : .......................................................................................
6. Nomor STR/SIB : .......................................................................................
7. MASA Berlaku STR/SIB : .......................................................................................
8. No. Rekomendasi O.P : .......................................................................................
9. Tempat Bekerja : .......................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan dengan lokasi :

10. Alamat Kerja Bidan : .......................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy STR/SIB yang masih berlaku dan dilegalisir asli
2. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
5. Foto copy Surat Tugas/SK/Keterangan bekerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
6. Fotocopy Ijazah yang legalisir asli
7. Fotocopy KTP
8. SIKB lama untuk yang perpanjang

Demikian atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terimakasih

Sukabumi,...............................................

Pemohon

(...................................... )
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIPB) Baru/perpanjangan)

KepadaYTH :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi

Di

Sukabumi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

(isi dengan huruf capital)

1. Nama Lengkap : .......................................................................................

2. Alamat Rumah (KTP) : .......................................................................................
.......................................................................................
3. Tempat tanggal lahir : .......................................................................................
4. Jenis kelamin : .......................................................................................
5. Lulusan dari dan tahun : .......................................................................................
6. Nomor STR/SIB : .......................................................................................
7. MASA Berlaku STR/SIB : .......................................................................................
8. No. Rekomendasi O.P : .......................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ke dengan lokasi :

9. Alamat Kerja Praktik : .......................................................................................

.......................................................................................
Hari Praktik : .......................................................................................
Jam Praktik : .......................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy ijasah yang dilegalisir asli
2. Fotocopy STR/SIB yang masih berlaku dan dilegalisir asli
3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik disertai denah dan peta lokasi
7. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas
8. Fotocopy Surat Izin Kerja Bidan
9. Fotocopy KTP
10. Surat Pernyataan tidak melaksanakan praktik pada jam kerja instansi pemerintah bagi yang
bekerja di instansi pemerintah
11. Surat ijin dari atasan tempat bekerja bagi yang bekerja di instansi kesehatan pemerintah
12. Foto tempat praktik ( tampak depan dan ruang dalam )
13. SIPB lama untuk yang perpnjangan

Demikian atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terimakasih

Sukabumi,...............................................

Pemohon

(...................................... )