Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (perpanjangan)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di
Sukabumi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama Lengkap : ..............................................................................
2. Alamat Rumah : ..............................................................................
..............................................................................
3. Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................
4. Jenis kelamin : ..............................................................................
5. Lulusan Dari / Tahun : ..............................................................................
6. Nomor STR : ..............................................................................
7. Masa Berlaku STR : ..............................................................................
8. Nomor Rekomendasi IBI : ..............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan dengan lokasi :
9. Praktik Ke 1
a. Alamat Praktik : ..............................................................................
..............................................................................
b. Hari dan Jam Praktik : ..............................................................................
10. Praktik Ke 2
a. Alamat Praktik : ..............................................................................
..............................................................................
b. Hari dan Jam Praktik : ..............................................................................
c. No. SIP Ke-1 (satu) : ..............................................................................
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
b. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua)
lembar;
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi ;
d. Surat Keterangan dari Puskesmas setempat;
e. Fotokopi KTP;
f. SIP lama yang asli;
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

................................., .................................... 20 ....

Pemohon,

......................................
Surat Tanda Terima Berkas Pengajuan Izin :
Surat Izin Praktik Bidan

Nama : ...........................................................
No Telp : ...........................................................

NO Uraian Ada Tidak Keterangan

1 Surat Permohonan dengan huruf kapital

2 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4
3 (empat) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
(latar belakang merah)
4 Surat rekomendasi dari organisasi profesi ;

5 Surat Keterangan dari Puskesmas setempat;

6 Fotokopi KTP;
7 SIP lama yang asli
8 Map Warna Kuning

Catatan :
1. Berkas Telah diterima dan diperiksa dengan LENGKAP/TIDAK LENGKAP
2. ..........................................................................................................................

Sukabumi,........................... 20....
Yang Menerima Yang Menyerahkan

__________________ _______________________
NIP. 1