Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Sipp

    Diunggah oleh

    BP SUKOREJO
    10 tayangan1 halaman
    Permohonan ini meminta izin praktik perawat (SIPP) dari Bupati Pacitan. Surat ini berisi data diri pemohon, tempat praktik yang diinginkan, dan lampiran dokumen yang diperlukan seperti KTP, STR, surat kesehatan, pas foto, surat pernyataan tempat praktik, dan rekomendasi organisasi profesi.

    Deskripsi Asli:

    FORM SIPP

    Judul Asli

    FORM SIPP

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Permohonan ini meminta izin praktik perawat (SIPP) dari Bupati Pacitan. Surat ini berisi data diri pemohon, tempat praktik yang diinginkan, dan lampiran dokumen yang diperlukan seperti KTP, STR, surat kesehatan, pas foto, surat pernyataan tempat praktik, dan rekomendasi organisasi profesi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan1 halaman

    Form Sipp

    Diunggah oleh

    BP SUKOREJO
    Permohonan ini meminta izin praktik perawat (SIPP) dari Bupati Pacitan. Surat ini berisi data diri pemohon, tempat praktik yang diinginkan, dan lampiran dokumen yang diperlukan seperti KTP, STR, surat kesehatan, pas foto, surat pernyataan tempat praktik, dan rekomendasi organisasi profesi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PERMOHONAN IJIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

    Kepada, Yth :
    Bpk. Bupati Pacitan
    Melalui
    Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
    Pelayanan Terpadu Satu Pintu
    Di
    PACITAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini :


    1. Nama Lengkap : ..............................................................................................
    2. Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................................
    3. Alamat : ..............................................................................................
    4. Jenis Kelamin : ..............................................................................................
    5. No. HP : ..............................................................................................
    Berdasarkan PERMENKES Nomor : 17/MENKES/PER/III/2013 tentang izin dan
    Penyelenggaraan Praktek Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Izin Praktek
    Perawat (SIPP) dengan keterangan sebagai berikut :

    1. Nama Tempat Praktek : ..............................................................................................


    2. Alamat : ..............................................................................................
    3. Penanggung Jawab : ..............................................................................................
    4. Tahun Lulusan : ..............................................................................................

    Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :


    1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
    2. Foto Copy SIP/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
    3. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek Dokter
    4. Pas Photo 3x4 sebanyak 3 lembar
    5. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek
    6. Surat pernyataan tidak keberatan dan pemilik tempat praktek / pimpinan praktek / surat
    keterangan sewa ( jika menyewa )
    7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
    8. SIPP asli (untuk perpanjangan )
    9. SK Penempatan Tugas Terakhir
    Demikian untuk menjadikan periksa.

    Pacitan, ..........................................

    Hormat kami,

    _________________________________

    Anda mungkin juga menyukai