Kop Perusahaan

................., ................................
Nomor : ................................ Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Pemohonan Surat Izin Praktek
Apoteker (SIPA)
di
Tanjung Pati

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ......................................................................................
No. STRA : ......................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................................
Pendidikan Terakhir : ......................................................................................
Tempat Praktek/ Kerja : ......................................................................................
......................................................................................
Alamat Praktek lain** : 1....................................................................................
2....................................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................................
Telp : ..............................................................................
Nomor Hp : .....................................................................................
Email : .....................................................................................
No. Sertifikat Kompetensi : .....................................................................................
Tgl Sertifikat Kompetensi : .....................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 Tentang Registrasi, Izin Pratek dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian dan Peraturan Bupati Kabupaten Lima Puluh Kota Nomor 45 Tahun 2019
Tentang Pelimpahan Wewenang Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan dari Bupati kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Lima Puluh Kota.
Sebagai bahan Pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk pemohon;
b. Fotokopy STRA yang dilegalisir Oleh Komite Farmasi Nasional;
c. Fotocopy Ijazah terakhir yang dilegalisir;
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran memakai
materai Rp. 10.000;
e. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi;
f. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar; dan
g. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

* Coret yang tidak perlu Tanjung Pati, ...................................

** Untuk SIPA sebagai Apoteker Pendamping
Pemohon

( ............................................)