Surat Permohonan Tenaga Kesehatan

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter (SIP)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kota Tidore Kepulauan
Di
Tidore
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Jenis kelamin : .........................................................................
Tahun Lulusan : .........................................................................
Nomor STR : .........................................................................
Nomor rekomendasi OP :..........................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik yang Pertama ( 1 ) UPT Puskesmas Tomalou dengan alamat di Kelurahan Tomalou dan yang
ke…. Dengan alamat di ……….Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan lengkap masing-
masing rangkap dua :
a. Permohonan Bermaterai
b. Foto copy KTP
c. Foto copy Ijazah legalisir Asli
d. Foto copy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
e. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;
f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
g. Keterangan sehat dari dokter
h. SK Penempatan
i. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
j. surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu.
k. Jadwal Praktik
l. Materai 6000 2 lembar
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Tidore,....................................
Pemohon ,
Materai 6000
...............................
Perihal : Permohonan Izin Laboratorium/Perpanjang Izin Laboratorium
Dpmptsp Kota Tidore Kepulauan No telp./fax(0921)3168373, Email: dpmptsptidore@gmail.com

Kepada Yth,
Di
Tidore
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan permohonana izin laboratorium klinik dengan klasifikasi laboratorium
……………………………. :
Nama : Laboratorium ……………………………………………………..
Alamat : Jalan ..........................................
Kelurahan …………………………………..
Kecamatan ……………………………………
Penanggung jawab Teknis : .........................................................................
Dengan lampiran lengkap berkas masing-masing rangkap dua :
a. Permohonan Bermaterai
b. Foto copy akta pendirian badan hukum pemohon
c. Surat pernyataan kesanggupan Penanggung Jawab Teknis dilampiri surat keterangan pengalaman kerja
sebagai tenaga teknis lab dan foto copy ijazah
d. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi
e. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu
f. Surat Penunjukan sebagi dokter penanggungjawab dari pemilik Laboratorium Klinik Swasta
g. Data kelengkapan Bangunan
h. Daftar alat perlengkapan penunjang pelayanan laboratorium
i. Data ketenagaan yang bekerja di laboratorium kesehatan
j. Dokumen UKL/UPL
k. Surat Izin Praktik penanggung jawab (dokter)
l. Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
m. Ijazah legalisir asli penanggung jawab
n. Foto copy KTP pemilik
o. Foto Copy KTP Penanggung Jawab
p. Denah lokasi bangunan
q. Foto Copy Izin SITU, TDP, IMB dan HO
r. Foto copy hak pemilik tanah/bangunan
s. Foto berwarna 4 x 6 dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
t. Materai 6000 2 lembar
Tidore,
Pemohon ,
Ttd diatas Materai Rp 6000
...............................
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Fisioterapis (SIKF)/Surat Izin Praktik Fisioterapis (SIPF)

Kepada Yth,
Di
Tidore
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Tahun Lulusan : ..................................................................................
Nomor STRF : ……………………………………………………………….….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Fisioterapis (SIKF)/Surat Izin
Praktik Fisioterapis (SIPF) pada ................. (sebut nama sarana kesehatan atau tempat praktik, dan
alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan lengkap masing-masing dua rangkap :
a. Permohona bermaterai
b. Foto copy STRF legalisir asli
c. Foto copy Ijazah yang dilegalisir asli
d. Foto copy KTP
e. Surat keterangan sehat dari dokter
f. Surat keterangan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
pelayanan mandiri
g. Rekomendasi dari organisasi profesi
h. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm dan 3x4 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar
berlatar belakang merah
i. Materai6000 2 lembar
j. SK Penempatan terakhir
Tidore, ........................................ 201.....
Yang memohon,
Materai 6000
( ............................................... )

Perihal : Permohonan Surat Praktik Kerja Tenaga Gizi (SIPTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)*)
Kepada Yth,
Di
Tidore
Dengan hormat,
Nama Lengkap : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Tahun Lulusan : ..................................................................................
Nomor STRGz : ..................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/Surat Izin Kerja
Tenaga Gizi (SIKTGz) pada ……….. (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan masing-masing dua rangkap :
a. Permohonan bermaterai
b. Foto copy ijazah yang dilegalisir
c. Foto copy STRTGz legalisir
d. Foto copy KTP
e. surat keterangan sehat dari dokter
f. surat pernyataan/Keterangan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri;
g. pas foto terbaru ukuran 4X6 cm dan 3x4 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah;
h. Rekomendasi dari PERSAGI;
i. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang kedua/ketiga)
j. Materai 6000 2 lembar
k. SK Penempatan terakhir
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Tidore, 20
Yang memohon,
Materai 6000
(……………………………)

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja/Praktik Perawat (SIKP/SIPP)
Kepada Yth,
Di
Tidore
Dengan hormat,
Nama Lengkap : ................................................................
Alamat : ...............................................................
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………..
Jenis kelamin : ……………………………………………………………
Tahun Lulusan : …………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat/Surat Izin Kerja perawat pada
……….. (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat). Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini dilampirkan masing-masing dua rangkap ;
a. Permohonan bermaterai (Asli dan Fotocopy);

b. Foto copy STR yang masih berlaku;
c. Foto copy ijazah yang dilegalisir asli;
d. Foto copy KTP;
e. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
f. surat pernyataan memiliki tempat praktik (Praktik Mandiri);
g. SK penempatan terakhir;
h. Surat keterangan atasan;
i. pas foto terbaru ukuran 4X6 cm dan 3x4 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang
merah;
j. rekomendasi dari organisasi profesi.
k. Jadwal praktik bagi swasta (Praktik Mandiri)
l. Materai 6000 sebanyak 2 lembar
Tidore, 20
mohon,
Materai6000
(……………………………………………)

Hal : Permohonan Surat Izin Apotek (SIA)
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

di
Tidore
Dengan hormat,

Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Alamat :
Telepon/HP ……………………………..
NPWP :
Nomor STRA :
Masa berlaku STRA sampai :
Nomor SIPA :
Masa berlaku SIPA sampai :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada :
Nama Apotek :
Alamat Apotek :
Telepon :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

b. Foto copy akta perjanjiann dengan notaris
c. Foto copy Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
d. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
e. Foto copy SITU/SIUP/TDP
f. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak Apoteker
g. Foto copy SIPA
h. daftar prasarana, sarana, dan peralatan
i. riwayat asisten apoteker
j. denah Apotek
k. pernyataan pemilik apotek
l. foto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
m. materai 6000 2 lembar
n. Dena Lokasi
o. Surat Pernyataan pengelolaan lingkungan hidup (SPPL)
demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapakan terima kasih.
Tidore, 20…….
Pemohon
Materai 6000
……………………………………………

Perihal : Permohonanan memperoleh Surat Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
Kepada Yth,
Di
Tidore
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama lengkap :
No. STRTTK :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulusan :
Tahun lulusan :
Alamat rumah :
Telp.
Nama Sarana ke-1 :
Alamat :
Nama Sarana ke-2 :
Alamat :
Nama Sarana ke-3 :
Alamat :
Nomor Hp :
E-mail :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian.
b. Foto copy STRTTK dilegalisir
c. Foto copy Ijazah legalisir
d. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian
e. Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasian
f. Foto copy KTP
g. Pas foto berwarna 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
h. Materai 6000 2 lembar
i. SKD
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Tidore, 20..
Pemohon
Matera 6000
……………………………………………
Perihal : Permohonanan memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kepada Yth,
Di
Tidore
Dengan hormat,

Nama lengkap :
No. STRA :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Tempat Praktik/Kerja :
Alamat Praktik lainnya :
Alamat Rumah :
Telp.
Nomor Hp :
E-mail :
No. Sertifikat Kompentensi:
Tgl. Sertifikat Kompentensi:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)/Surat Izin Kerja
Apoteker (SIK)* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
b. Foto copy STRA yang dilegalisir asli oleh KFN
c. Foto copy Ijazah legalisir asli
d. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian
e. Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasian
f. Foto copy surat sumpah apoteker legalisir
g. SKD
h. Rekomendasi dari organisasi profesi IAI
i. Kompotensi
j. Foto 4x6 dan 3x4
k. Surat perjanjian kerjasama dengan pemilik apotek
l. Foto copy KTP
m. Pas foto berwarna 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
n. Materai 6000 2 lembar
o. SK Penempatan terakhir
Tidore, 20..
Pemohon
Matera 6000
……………………………………………
Perihal : Permohonanan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATML)
Kepada Yth,
Di
Tidore

Dengan hormat,

Nama lengkap :
Alamat :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
No. STR-ATML :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium
Medik (SIP-ATML) pada ……………………………………. (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat prakti)

b. Foto copy STR-ATML dilegalisir asli
c. Foto copy Ijazah legalisir asli
d. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
f. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
g. Foto copy KTP
h. Pas foto berwarna 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar (latar merah)
i. Materai 6000 2 lembar
j. SIP-ATML pertama (untuk permohonan SIP-ATML yang kedua)
k. SK Penempatan terakhir
Tidore, 20..
Pemohon
Matera 6000
……………………………………………
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Medis
Kepada Yth,
Di
Tidore
Dengan hormat,

Nama Lengkap : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Tahun Lulusan : .......................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIK Perekam Medis)
pada …….................. (sebut nama sarana kesehatannya, alamat, nama kota, kabupaten/kota) sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 55 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini lampirkan (dua rangkap) :
a. foto copy ijazah yang dilegalisir asli;
b. foto copy Surat Tanda Registrasi Perekam Medis (STR Perekam Medis) asli;
c. surat keterangan sehat dari dokter;
d. surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan;
e. pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
f. Foto copy KTP
g. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan
h. rekomendasi dari organisasi profesi.
i. SK Penempatan terakhir
j. Materai 6000 2 lembar
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih
Tidore, ................................... 201.....
Yang memohon,
Materai 600( ................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat Anestesi (SIKPA)
Kepada Yth,
Di
Tidore
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ......................................................
Alamat : ......................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................
Jenis Kelamin : ......................................................
Tahun Lulusan : ......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat Anestesi pada
................................................... (sebut nama sarana kesehatannya, alamat, nama kota, kabupaten/kota) sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ................................................... tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Perawat Anestesi.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan (berkas 2 rangkap):

a. foto copy ijazah yang dilegalisir asli;
b. foto copy STRPA dilegalisir asli;
c. foto copy surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik;
d. surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan;
e. pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
f. rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk;
g. rekomendasi dari organisasi profesi;
h. Foto copy KTP
i. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan
j. SIKPA pertama/kedua (untuk permohonan SIKPA yang kedua/ketiga).
k. Materai 6000 2 lembar

l. SK Penempatan terakhir
Tidore, …………………………… 20
Yang memohon,
Materai 6000
(……………………………)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Kesmas (SIKTK)
Kepada Yth,
Di
Tidore
Dengan hormat,
Nama Lengkap : ................................................................
Alamat : ...............................................................
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………..
Jenis kelamin : ……………………………………………………………
Tahun Lulusan : …………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Kesmas ………….. pada ………..
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat). Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini dilampirkan masing-masing dua rangkap ;

b. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
c. Foto copy ijazah yang dilegalisir asli
d. Foto copy KTP
e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
f. Surat keterangan atasan
g. Pas foto terbaru ukuran 4X6 cm dan 3x4 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang
merah;
h. rekomendasi dari organisasi profesi.
i. Materai 6000 sebanyak 2 lembar
k. materai 6000 2 (dua) lembar
Tidore, 20
Pemohon,
Materai6000
(……………………………………………)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Elektromedis (SIP-E)
Kepada Yth,
Di
Tidore
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama Lengkap : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Tahun Lulusan : ..................................................................................
Nomor STR-E : ……………………………………………………………….….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Elektomedis (SIP-E) pada .................
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan atau tempat praktik, dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini lampirkan ( Berkas 2 Rangkap) :
a. foto copy ijazah yang dilegalisasi asli;
b. foto copy STR-E atau STR-E sementara bagi tenaga kesehatan warga negara asing;

c. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
d. surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan;
e. pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm dan 3x4 berlatar belakang merah (masing-masing 2 Lembar);
f. SK Penempatan Terakhir
g. rekomendasi dari Organisasi Profesi.
h. Foto copy KTP
i. Materai 6000 2 (dua) lembar
........................................201.....
Yang memohon,
Materai 6000
( ................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan/Surat Izin Praktik Bidan (SIKB/SIPB)
Kepada Yth,
Di
Tidore
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………………..
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………………….
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan/Surat Izin Praktik
Bidan (SIKB/SIPB) pada ................. (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan atau tempat
praktik, dan alamat)..
Sebagai bahan pertimbangan terlampir (berkas 2 rangkap):
a. Fotocopi SIB/STR yang masih berlaku

b. foto copy Ijazah Bidan yang dilegalisasi
c. foto copy Transkrip Nilai Akademik legalisir
d. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
e. surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan;
f. surat pernyataan memiliki tempat praktik;
g. pas foto berwarna(Latar Merah) terbaru ukuran 4X6 cm dan 3x4 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar;
h. fotocopy KTP;

i. Jadwal Praktik (pekerjaan keperawatan gigi secara mandiri);
j. SK Penempatan Terakhir;
k. Rekomendasi dari organisasi profesi;
l. pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
m. materai 6000 2 (dua) lembar
Demikian atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.
Tidore, ……………………………… 20
yang memohon,
materai 6000
…………………………………………………
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik/Kerja Perawat Gigi (SIPPG/SIKPG)
Kepada Yth,
Di
Tidore
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama Lengkap : ......................................................
Alamat : ......................................................
Jenis Kelamin : ......................................................
Tahun Lulusan : ......................................................
Nomor STRPG : ……………………………………………………………….….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat Gigi (SIPPG) atau Surat Izin
Kerja Perawat Gigi (SIKPG) pada ................................................... (sebut nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
alamat, nama kota, kabupaten/kota).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir ( Berkas 2 Rangkap) :
a. Foto copy ijazah yang dilegalisasi asli;

b. Foto copy sertifikat kompetensi perawat gigi;
c. Foto copy STRPG dilegalisir asli;
e. surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan;
f. surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (mandiri);
g. pas foto berwarna(Latar Merah) terbaru ukuran 4X6 cm dan 3x4 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar;
h. foto copy KTP
i. SK Penempatan Terakhir
j. Rekomendasi dari organisasi profesi.
k. Jadwal Praktik (mandiri)

Tidore, ……………………………… 20
yang memohon,
materai 6000
…………………………………………………
Perihal : Permohonan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)
Kepada Yth,
Di
Tidore
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama Pemilik : ......................................................
Alamat : ......................................................
Nama Perusahan : ......................................................
Alamat Perusahan : ......................................................
Jenis Pangan : ......................................................
Keemasan Primer : ……………………………………………………
Nomor SPKP : ……………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-
IRT).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir Berkas sebanyak 2 Rangkap :
a. Surat Permohonan Bermaterai

b. Fotocopi Akta Pendirian Usaha
c. Fotocopi Akta Pembukaan Cabang Usaha
d. Fotocopi Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan
e. Fotocopi KTP
f. Merk/Label sebanyak 2 lembar
g. Fotocopi SIUP
h. Fotocopi SITU
i. Fotocopi Izin Gangguan (HO)
j. Pembayaran NPWP Pajak Penghasilan Tahun terakhir
k. Pasphoto 4x6 dan 3x4 berwarna masing2 2 lembar
l. Materai 6000 2 lembar
Tidore, ……………………………… 20
yang memohon,

materai 6000
…………………………………………………
Perihal : Permohonan Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth,
Di
Tidore
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama Lengkap : Sitti Rahima Talaohu, Amd. Keb

Alamat : Jalan MT. Haryono No. 171 RT/RW 08/02 Kelurahan Goto, Kecamatan Tidore, Kota
Tidore Kepulauan
Tempat, tanggal lahir : Ambon, 25 Januari 1956
Tahun Lulusan : 2005
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) yang
beralamat di : Jalan MT. Haryono No. 171 RT/RW 08/02 Kelurahan Goto, Kecamatan Tidore, Kota Tidore
Kepulauan.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir berkas sebanyak dua rangkap :

a. Fotocopi SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
b. foto copy Ijazah Bidan yang dilegalisasi asli;
c. foto copy Transkrip Nilai Akademik legalisir asli;
e. surat pernyataan memiliki tempat praktik;
f. pas foto berwarna(Latar Merah) terbaru ukuran 4X6 cm dan 3x4 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar;
g. fotocopy KTP;
h. Jadwal Praktik (pekerjaan keperawatan gigi secara mandiri;
i. Rekomendasi dari organisasi profesi;
j. Pasfoto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
k. materai 6000 2 (dua) lembar
Tidore, 30 Januari 2017
yang memohon,
Sitti Rahima Talaohu, Amd. Kep

Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Rumah Sakit Umum/ Swasta
Kepada Yth,
Di
Tidore
Dengan Hormat,
Yang brtandatangan dibawah ini;
Nama Rumah sakit :
Alamat :
Berdasarkan Peraturan perundang-undangan Nomor 36 tahun 2009 tantang Kesehatan, Peraturan Mentri
Kesehatan RI No 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit, dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Mendirikan Rumah Sakit Umum/Swasta…………………………………….
Alamat :……………………………..
Sebagai bahan pertimbangan Terlmpir berkas sebagai berikut :
a. permohonan bermetrai
b. fotokopi akta pendirian badan hukum yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,
kecuali instansi Pemerintah atau Pemerintah Daerah;
b. studi kelayakan;
c. master plan;
d. Detail Engineering Design;
e. dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan;
f. fotokopi sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas nama badan hukum pemilik rumah sakit;
g. izin undang-undang gangguan (Hinder Ordonantie/HO);
h. Surat Izin Tempat Usaha (SITU); i. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
i. Penamaan
Demikian Atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima Kasih.
Tidore, 201
Yang bermohon,
Materai 6000
(Nama Jelas & TT)
Perihal : Permohonan Izin Operasional Rumah Sakit Umum/ Swasta

Kepada Yth,
Di
Tidore
Dengan Hormat,
Yang brtandatangan dibawah ini;
Nama Rumah sakit :
Alamat :
Berdasarkan Peraturan perundang-undangan Nomor 36 tahun 2009 tantang Kesehatan, Peraturan Mentri
Kesehatan RI No 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit, dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Operasional Rumah Sakit Umum/Swasta…………………………………….
Alamat :……………………………..
Sebagai bahan pertimbangan Terlmpir berkas sebagai berikut :
a. permohonan bermetrai
b Izin Mendirikan Rumah Sakit, bagi permohonan Izin Operasional untuk pertama kali;
c. profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi;
d. isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia,
peralatan, bangunan dan prasarana;
e. gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung;
h. izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi; f. dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan; g.
daftar sumber daya manusia;
i. daftar peralatan medis dan nonmedis;
j. daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;
k. berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima Kasih.
Tidore, 201
Yang bermohon,
Materai 6000
(Nama Jelas & TT)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIP-PM)
Kepada Yth,
Di
Tidore
Dengan hormat,

Nama Lengkap : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Tahun Lulusan : ..................................................................................
Nomor STR-R : ……………………………………………………………….….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIP-PM) pada
................. (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan atau tempat praktik, dan alamat).
b. foto copy STR-PM atau STR-PM sementara bagi tenaga kesehatan warga negara asing;
h. Foto copy KTP
........................................201.....
Yang memohon,
Materai 6000
( ................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Fisioterapis (SIKF)
Kepada Yth,
Di
Tidore

Dengan hormat,
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STRF :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Fisioterapis (SIKF) pada Rumah
Sakit Daerah Tidore, Kelurahan Tuguwaji, Kecamatan Tidore, Kota Tidore Kepulauan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan lengkap masing-masing dua rangkap :
a. Permohona bermaterai
b. Foto copy STRF legalisir asli
c. Foto copy Ijazah yang dilegalisir asli
d. Foto copy KTP
e. Surat keterangan sehat dari dokter
f. Surat keterangan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
pelayanan mandiri
g. Rekomendasi dari organisasi profesi
h. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm dan 3x4 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar
berlatar belakang merah
i. Materai6000 2 lembar
Tidore, 6 Desember 2017
Yang memohon,
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIP-PM)
Kepada Yth,
Di
Tidore
Dengan hormat,
Nama Lengkap : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Tahun Lulusan : ..................................................................................
Nomor STR-R : ……………………………………………………………….….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIP-PM) pada
................. (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan atau tempat praktik, dan alamat).
b. foto copy STR-PM atau STR-PM sementara bagi tenaga kesehatan warga negara asing;
h. Foto copy KTP
........................................201.....
Yang memohon,
Materai 6000
( ................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA)
Kepada Yth,
di
Tidore
Nama Lengkap : ......................................................
Alamat : ......................................................
Jenis Kelamin : ......................................................
Tahun Lulusan : ......................................................
Nomor HP : …………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Penata Anestesi pada
................................................... (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, alamat, nama kota, kabupaten/kota)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 18 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Penata Anestesi.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Fotokopi ijazah Diploma III Keperawatan Anestesi yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
b. Fotokopi STRPA yang masih berlaku;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
d. Fotokopi KTP;
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm dan 3x4 berlatar belakang merah (masing-masing 2 Lembar);
f. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada
fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan;
g. SK penempatan terakhir
h. Rekomendasi dari IPAI.
Yang memohon,
Materai6000
(……………………………)
Perihal : Permohonan Surat Izin Pendirian Klinik……….Pratama/Utama
Kepada Yth,
di
Tidore
Nama Lengkap : ......................................................
Alamat : ......................................................
Jenis Kelamin : ......................................................
Nama Klinik : ......................................................
Nomor HP : …………………………………………………..
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Repoblik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014

Tentang Klinik maka dengan ini Kiranya sebagai penyelenggara Klinik,dengan bahan
pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai beriku

a. Identitas Lengkap Pemohon/Foto copy KTP
b. Salinan Foto copy Akta Pendirian Berbadan Hukum atau badan Usaha Kecuali
Perorangan
c. Dokumen SPPL untuk Klinik Rawat Jalan atau Dokumen UKL-UPL untuk
Klinik Rawat nginap
d. Profil Klinik meliputi, Pengorganisasian,Lokasi Bangunan, Prasarana
Ketenagan, dan Peralatan Lainya.
e. IMB
f. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
g. Meterai 600 2 Lembar
Yang memohon,
Materai6000
(……………………………)

Hal : Permohonan Surat Izin Pendirian Toko Obat
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

di
Tidore
Dengan hormat,

Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Alamat :
Telepon/HP ……………………………..
NPWP :
Nomor STRA :
Masa berlaku STRA sampai :
Nomor SIPA :
Masa berlaku SIPA sampai :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Toko obat.
Nama Toko Obat :
Alamat :
Telepon :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
1,Permohonan bermaterai
2.Foto copy akta perjanjiann Kerja Sama
3.Daftar nama-nama obat
4.Surat izin kerja SIPA
5.Foto copy SITU/SIUP/TDP
6.Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak
7.Dena took Obat
8.Fc Ijazah
9,Statuus Bangunan
10.Rek/ket dari puskesmas
11.Pas foto 4x6 3x4 msingmasing 2 lbr
12.Foto Copy KTP
13.materai 6000 2 lembar
demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapakan terima kasih.
Tidore, 20…….
Pemohon
Materai 6000
……………………………………………

Surat Permohonan Tenaga Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan Tenaga Kesehatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter (SIP)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : .........................................................................

Tempat, tanggal lahir : .........................................................................

Jenis kelamin : .........................................................................

Tahun Lulusan : .........................................................................

Nomor STR : .........................................................................

Nomor rekomendasi OP :..........................................................................

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Perihal : Permohonan Izin Laboratorium/Perpanjang Izin Laboratorium

Dpmptsp Kota Tidore Kepulauan No telp./fax(0921)3168373, Email: dpmptsptidore@gmail.com

Nama : Laboratorium ……………………………………………………..

Alamat : Jalan ..........................................

Kota Tidore Kepulauan

Penanggung jawab Teknis : .........................................................................

Dengan lampiran lengkap berkas masing-masing rangkap dua :

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ttd diatas Materai Rp 6000

Dpmptsp Kota Tidore Kepulauan No telp./fax(0921)3168373, Email: dpmptsptidore@gmail.com

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ..................................................................................

Tempat/Tanggal lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Tahun Lulusan : ..................................................................................

Nomor STRF : ……………………………………………………………….….

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tidore, ........................................ 201.....

Dpmptsp Kota Tidore Kepulauan No telp./fax(0921)3168373, Email: dpmptsptidore@gmail.com

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ..................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Tahun Lulusan : ..................................................................................

Nomor STRGz : ..................................................................................

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Dpmptsp Kota Tidore Kepulauan No telp./fax(0921)3168373, Email: dpmptsptidore@gmail.com

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ................................................................

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………..

Jenis kelamin : ……………………………………………………………

Tahun Lulusan : …………………………………………………………..

a. Permohonan bermaterai (Asli dan Fotocopy);

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Dpmptsp Kota Tidore Kepulauan No telp./fax(0921)3168373, Email: dpmptsptidore@gmail.com

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapakan terima kasih.

Dpmptsp Kota Tidore Kepulauan No telp./fax(0921)3168373, Email: dpmptsptidore@gmail.com

Perihal : Permohonanan memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Dpmptsp Kota Tidore Kepulauan No telp./fax(0921)3168373, Email: dpmptsptidore@gmail.com

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Dpmptsp Kota Tidore Kepulauan No telp./fax(0921)3168373, Email: dpmptsptidore@gmail.com

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Medis

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Dpmptsp Kota Tidore Kepulauan No telp./fax(0921)3168373, Email: dpmptsptidore@gmail.com

Tempat/Tanggal lahir : .......................................................................

Jenis Kelamin : .......................................................................

Tahun Lulusan : .......................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini lampirkan (dua rangkap) :