Kisaran,

Kepada Yth :
Bupati Asahan
Nomor : Cq. Kepala Dinas Penanaman
Lampiran : 1 (satu) berkas Modal dan Pelayanan Perizinan
Perihal : Permohonan Pemenuhan Terpadu Satu Pintu Kab. Asahan
Komitmen Izin Pendirian
Satuan Pendidikan Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Saya yang
bertanda tangan dibawah ini telah mendaftarkan usaha saya melalui
aplikasi Online Single Submission (OSS), dengan rincian sebagai berikut :
Nama Usaha :
Penanggungjawab :
NIB :
No. Hp :
e-mail :
Jenis Usaha & KBLI :
Lokasi Usaha :

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Persetujuan Pemenuhan

Komitmen Izin atas kegiatan usaha tersebut diatas, sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1) Fotokopi KTP;
2) Fotokopi NPWP;
3) Nomor Induk Berusaha dan izin yang diterbitkan OSS;
4) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial kesehatan;
5) Fotokopi kepesertaan Jaminan Sosial Ketenagakerjaan (Badan
Usaha);
6) Fotokopi bukti lunas pembayaran Pajak Bumi Bangunan (PBB);
7) Bukti lunas pembayaran iuran terakhir kepesertaan Jaminan Sosial
Kesehatan dan Jaminan Sosial Ketenagakerjaan yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang;
8) Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan;
9) Hasil studi kelayakan;
10) Isi pendidikan;
11) Jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan;
12) Sarana dan prasarana pendidikan;
13) Pembiayaan pendidikan;
14) Sistem evaluasi dan sertifikasi; dan
15) Manajemen dan proses pendidikan.

Demikian Surat Permohonan Saya sampaikan, dan atas

perhatiannya diucapkan terima kasih.
Materai Hormat Saya,
Rp. 6.000.

______________