KOP SURAT INSTANSI/PERUSAHAAN

SURAT KUASA
KEPESERTAAN ANGGOTA KELUARGA TAMBAHAN

NOMOR :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
No Kartu BPJS Kesehatan :

Memberikan kuasa kepada Bagian SDM I Penggajian I Lainnya yang diwakili oleh:
Nama :
NIK :
Jabatan :
No Hp :

Untuk:
1. Mendaftarkan anggota keluarga tambahan pegawai I karyawan dengan data sebagai
berikut:
a. Nama :
b. Nomor KTP (NIK) :
c. Hubungan dengan peserta :
2. Melakukan pemotongan iuran BPJS Kesehatan dari gaji / upah yang diterima pegawai I
karyawan setiap bulannya untuk keluarga tambahan yang didaftarkan.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………,…………….20

Yang diberi Kuasa, Yang memberi Kuasa

( )
Materai
6000

Note :
- kolom yang diberi kuasa, mohon dibubuhkan stemple pemberi kerja.
- dibuat rangkap 3 untuk BPJS Kesehatan, pekerja dan pemberi kerja.