SURAT KUASA

KEPESERTAAN ANGGOTA KELUARGA TAMBAHAN

Nomor : ________________

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Nomor Kartu BPJS Kesehatan :
Memberikan kuasa kepada Bagian SDM / Penggajian / Lainnya………………. Yang diwakili
oleh :
Nama :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
NIP/NRP :
Jabatan :
Nomor Telp/HP (PIC) :

Untuk :
1. Mendaftarkan anggota keluarga tambahan pegawai / karyawan dengan data sebagai
berikut :
a. Nama :
b. Nomor KTP (NIK) :
c. Hubungan dengan peserta :
2. Melakukan pemotongan iuran BPJS dari gaji / upah yang diterima pegawai / karyawan
setiap bulannya untuk keluarga tambahan yang didaftarkan.
3. Apabila terdapat perubahan gaji wajib melapor ke kantor BPJS Kesehatan terdekat.

Demikan surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Rembang, 20
Yang diberi kuasa, Yang memberi
kuasa,
Nama Instansi/Badan Usaha
Materai

6000

____________________
__________________