PERSYARATAN PENDAFTARAN JKN-KIS BPJS KESEHATAN BAGI BADAN USAHA

§  KELENGKAPAN BAGI BADAN USAHA

1 FOTOCOPY SIUP/NIB/HO/AKTA PENDIRIAN (pilih salah satu)

2 FOTOCOPY NPWP BADAN USAHA
3 FOTOCOPY KTP PEMILIK BADAN USAHA
4 MENGISI FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA SESUAI FORMAT DARI BPJS KESEHATAN (FORM 1)
5 DATA KARYAWAN (FORM 2 JIKA ALAMAT BU KOTA MATARAM/ FORM 3 JIKA ALAMAT BU LOBAR/KLU)
6 SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN KEPESERTAAN (FORM 4)
7 MENGISI FORM PERNYATAAN TELAH MENDAFTARKAN SELURUH KARYAWAN (FORM 5)
8 MATERAI 10.000 (2 LEMBAR) (DISI PADA FORM 1 DAN 4)

§  KELENGKAPAN BAGI KARYAWAN

1
FOTOCOPY KARTU KELUARGA (KK) (Pada KK ditulisakn No HP peserta dan pilihan Fasilitas Kesehatan)
2 FOTOCOPY KTP PESERTA

APABILA DALAM PELENGKAPAN ATAU PENGISIAN DATA MENGALAMI KENDALA MOHON AGAR
MENGHUBUNGI PETUGAS BPJS KESEHATAN :

Mentari (0811979269)/ Suhardane (08113421666)

email : pendaftaranppu.kc-mataram@bpjs-kesehatan.go.id
STAFF RELATIONSHIP OFFICER (RO)
 FORMULIR PENDAFTARAN BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kabid PPK

Registrasi Baru Perubahan Data
Tgl. Tgl. Tgl.

Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : No. Virtual Account

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA Verifikasi

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : …...………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….
Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya***) .........
(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Induk Berusaha (NIB) :
Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta,MOU, dll) :
Jenis Usaha Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NPWP Badan/Perorangan : . . . - .
Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lainnya :

Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture Lainnya***) .........
Lainnya : Swasta Asing BUMD Yayasan YKK**)

Jenis Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia :
Nama Bank : Bank Mandiri BRI BNI Lainnya***) .........

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telepon dan Extention : - Ext :
Faksimili : -
Handphone : E-mail : ……………………………………………………………….

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Terhitung Mulai Tanggal : *Diisi Oleh Petugas BPJS Kesehatan
Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : Kelas II : Kelas III :

Jumlah Keluarga : Kelas II : Kelas III :

Total Tenaga Kerja dan Keluarga : Kelas II : Kelas III :

SURAT PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa :

1. Informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Bahwa informasi terkait data pegawai dan anggota keluarga dan jumlah gaji yang disampaikan adalah sesuai dengan kondisi sebenarnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
3. Menerima amanah dari Pekerja untuk memotong, memungut, dan menyetorkan iuran dari besaran upah/gaji dan tunjangan tetap Pekerja setiap bulan sesuai Undang-
Undang No 40 Tahun 2004 Pasal 17 Ayat 1 & 2.
4. Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan sebagai hibah dan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah
diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang membutuhkan sebagai bentuk gotong royong.
5. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat beserta hasil pengembangannya agar digunakan sebesar-besarnya untuk pembayaran
manfaat kepada Peserta sesuai Peraturan Perundang-Undangan.
6. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis peserta baik dari rekam medis maupun dokumen pendukung lainnya jika diperlukan.
7. Atas kuasa pengelolaan dana amanat sebagaimana tercantum pada angka 4, BPJS Kesehatan berhak untuk mendapatkan dana operasional penyelenggaraan program
Jaminan Kesehatan Nasional dari sebagian iuran peserta yang besarnya sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.

BPJS Kesehatan menerima kuasa pengelolaan jaminan kesehatan peserta

BPJS Kesehatan, , 20

Pimpinan/HRD/Pihak yang diberi kuasa

materai
Rp.10000,-

*)

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan.

Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
** Yayasan Kesejahteraan Karyawan
*** Sebutkan
 PERHITUNGAN IURAN JKN BPJS KESEHATAN
NAMA BU :
KODE BU : ……………………..
PERHITUNGAN IURAN …………………….. 20
NOTE : HANYA MENGISI KOLOM BERWANA HIJAU!!!
IURAN (Rp) FASILITAS KESEHATAN
HAK KELAS
NO NAMA KARYAWAN NO KK (KARTU KELUARGA) NO NIK TANGGAL LAHIR NO HP KARYAWAN JABATAN GAJI POKOK TUNJ. TETAP TOTAL PEMBERI KERJA KARYAWAN
TOTAL IURAN RAWAT PUSKESMAS / DR. UMUM DOKTER GIGI
(4%) (1%)

1 2 3 4 5 6 7 5 6 7 8 9 10 11 8 9

2,200,000 2,200,000 96,678 24,170 120,848 II

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL
2,200,000 - 2,200,000 96,678 24,170 120,848

Mataram, 202
* Referensi : Pimpinan Badan Usaha,

Batas Atas = 12,000,000

Batas Kls II = 4,000,000
UMK = 2,416,953
………………………………………………………….
 PERHITUNGAN IURAN JKN BPJS KESEHATAN
NAMA BU :
KODE BU : ……………………..
PERHITUNGAN IURAN …………………….. 20
NOTE : HANYA MENGISI KOLOM BERWANA HIJAU!!!
IURAN (Rp) FASILITAS KESEHATAN
HAK KELAS
NO NAMA KARYAWAN NO KK (KARTU KELUARGA) NO NIK TANGGAL LAHIR NO HP KARYAWAN JABATAN GAJI POKOK TUNJ. TETAP TOTAL PEMBERI KERJA KARYAWAN
TOTAL IURAN RAWAT PUSKESMAS / DR. UMUM DOKTER GIGI
(4%) (1%)

1 2 3 4 5 6 7 5 6 7 8 9 10 11 8 9

1 AHMAD (SIMULASI CONTOH) 5271025901870001 5271025903980001 1/12/1987 0811926977 PIMPINAN Rp2,000,000 100,000 2,100,000 88,288 22,072 110,361 II CAKRANEGRA

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL
Rp2,000,000 100,000 2,100,000 88,288 22,072 110,361
Lombok Barat/Utara, 202
Pimpinan Badan Usaha,
* Referensi :

Batas Atas = 12000000

Batas Kls II = 4000000
UMK = 2207212 ………………………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
PENGALIHAN SEGMEN KEPESERTAAN
DARI PESERTA PBI/PD PEMDA JAMINAN KESEHATAN KE PESERTA PPU

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
No Pegawai :
Nama Badan Usaha :
Alamat Badan Usaha :

Saya selaku Pimpinan/Perwakilan Badan Usaha menyatakan bahwa:

1.     Kami telah memperoleh penjelasan mengenai kepesertaan Program Jaminan Kesehatan Nasional dimana
sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS Pasal 15 ayat (1) dan (2) pemberi
kerja wajib mendaftarkan seluruh pekerjanya dalam kepesertaaan BPJS Kesehatan termasuk pekerja yang telah
terdaftar dalam kepesertaan Jaminan Kesehatan pada segmen Peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan
Kesehatan (PBI JK).

2.     Kami juga telah menyampaikan ketentuan pada poin 1 (satu) tersebut kepada seluruh karyawan dan telah
memahami ketentuan tersebut.

3.     Dengan demikian apabila dari pekerja yang kami daftarkan tersebut ternyata ditemukan terdapat karyawan
yang merupakan peserta PBI JK/ PD PEMDA, dimohon agar BPJS Kesehatan dapat melakukan pengalihan
kepesertaan terhadap karyawan tersebut untuk didaftarkan menjadi peserta Pekerja Penerima Upah tanggungan
perusahan kami.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Mataram, 20
Yang membuat surat pernyataan

Materai 10.000

……………………………………..
 Nasional dimana
(1) dan (2) pemberi
pekerja yang telah
ran Jaminan

aryawan dan telah

n terdapat karyawan
pengalihan
ma Upah tanggungan

pihak manapun.

rat pernyataan
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Perusahaan :

Alamat Kantor :

Status Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa Badan Usaha/Perusahaan kami telah mendaftarkan seluruh pegawai
beserta anggota keluarga menjadi peserta BPJS Kesehatan dengan informasi sebagai berikut:

Menjadi Peserta BPJS

:
Kesehatan sejak

Jumlah Pegawai :

Jumlah Anggota Keluarga :

Total Pegawai dan

:
Anggota keluarga

Informasi ini saya sampaikan dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana di
kemudian hari dilakukan pemeriksaan dan ditemukan ketidaksesuaian, Saya bersedia
memepertanggungjawabkan informasi ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………,.………………………..202
 
 
 
 
 
……………………………………

Catatan Status Perusahaan:

·       Coret Yang Tidak Perlu
·       Bila status perusahaan adalah Kantor Cabang mohon agar diisi domisili
DAFTAR FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN CABANG MATARAM

No. Kab/Kota Kode FKTP Jenis FKTP Nama FKTP Alamat Praktek Kecamatan No Telpn
1 Kota Mataram 23070601 Puskesmas Puskesmas Cakranegara Jl. Brawijaya No.38B, Mandalika SANDUBAYA 0370 671496
2 Kota Mataram 23070602 Puskesmas Puskesmas Karang Taliwang Jl. Ade Irma S No.60 Krg Taliwang CAKRANEGARA 0370 635974
3 Kota Mataram 23070603 Puskesmas Puskesmas Babakan Jl L. Mesir Babakan, Sandubaya SANDUBAYA 0370-627719
4 Kota Mataram 23070701 Puskesmas Puskesmas Mataram Jl. Catur Warga SELAPARANG (0370) 638332
5 Kota Mataram 23070702 Puskesmas Puskesmas Pagesangan Jl. Majapahit No.3 Pagesangan MATARAM 0370-633101
6 Kota Mataram 23070801 Puskesmas Puskesmas Ampenan Jl. Saleh Sungkar AMPENAN 0370 635978
7 Kota Mataram 23070802 Puskesmas Puskesmas Tanjungkarang Jl. Slt. Salahudin , Tjg. Karang SEKARBELA 0370-633970
8 Kota Mataram 23070803 Puskesmas Puskesmas Karang Pule Jl. Gajah Mada Jempong SEKARBELA 0370-620736
9 Kota Mataram 02401001 Puskesmas Puskesmas Selaparang Jl. Jend. Sudirman, Rembiga SELAPARANG 0370-620440
10 Kota Mataram 02400003 Puskesmas Puskesmas Dasan Agung Jl. Gunung Merapi, Ds. Agung SELAPARANG 0370 6162614
11 Kota Mataram 02400004 Puskesmas Puskesmas Pejeruk Jl. Lestari Moncok Karya Kel. Pejeruk AMPENAN 0370 6194758
12 Kab. Lombok Utara 23010101 Puskesmas Puskesmas Bayan Jl. Raya Tanjung Bayan, Kecamatan Bayan BAYAN 08175754868
13 Kab. Lombok Utara 23010102 Puskesmas Puskesmas Kayangan Jl. Raya Kayangan Santong KAYANGAN 08175775758
14 Kab. Lombok Utara 23010201 Puskesmas Puskesmas Gangga Jl. Raya Tanjung, Gondang Kecamatan Gangga GANGGA 08191592229
15 Kab. Lombok Utara 23010301 Puskesmas Puskesmas Tanjung Jl. Pemda - Lendang Galuh Tanjung, Sokong TANJUNG 081917975528
16 Kab. Lombok Utara 23010302 Puskesmas Puskesmas Pemenang Jl. Raya Jurusan Pemenang Tanjung PEMENANG 081907788208
17 Kab. Lombok Utara 05090104 Puskesmas Puskesmas Nipah Jl. Raya Senggigi Kec. Pemenang Desa Malaka PEMENANG 087864300002
18 Kab. Lombok Utara 05090108 Puskesmas Puskesmas Santong Jl. Raya Kayangan Kec. Kayangan Desa Santong KAYANGAN 087865991397
19 Kab. Lombok Utara 05090105 Puskesmas Puskesmas Senaru Jl. Senaru Kec. Bayan Desa Senaru BAYAN 081805262976
20 Kab. Lombok Barat 23010401 Puskesmas Puskesmas Gunung Sari Jl. Priwisata No. 70 Gunung Sari GUNUNGSARI (0370) 633503
21 Kab. Lombok Barat 23010402 Puskesmas Puskesmas Meninting Jl. Raya Senggigi Meninting BATULAYAR 0370-636827
22 Kab. Lombok Barat 23010501 Puskesmas Puskesmas Narmada Jl. Raya Sembung, Dusun Karang, Dasan Tereng, Narmada NARMADA 087865577414
23 Kab. Lombok Barat 23010502 Puskesmas Puskesmas Lingsar Jl. Narmada Lingsar Batu Kumbung LINGSAR 081936733399
24 Kab. Lombok Barat 23010503 Puskesmas Puskesmas Sedau Jl. A. Yani Ds. Keru Kec. Narmada NARMADA 081803637430
25 Kab. Lombok Barat 23010504 Puskesmas Puskesmas Penimbung Jl. Raya Lilir No. 4 Penimbung GUNUNG SARI 0818361549
26 Kab. Lombok Barat 23010901 Puskesmas Puskesmas Labuapi Jl. Tgh Lopan Labuapi Gang Permas LABUAPI 0818367880
27 Kab. Lombok Barat 23010902 Puskesmas Puskesmas Perampuan Jl. Gunung Pengsong LABUAPI 081803680897
28 Kab. Lombok Barat 23011001 Puskesmas Puskesmas Kediri Jl. Tgh Abdul Karim Kediri KEDIRI (0370) 6171140
29 Kab. Lombok Barat 23011002 Puskesmas Puskesmas Kuripan Jl. Tgh Abdul Hafidz Kuripan KURIPAN 087864945634
30 Kab. Lombok Barat 23011101 Puskesmas Puskesmas Gerung Jl. Selaparang No. 5 Gerung GERUNG 0370-681642
31 Kab. Lombok Barat 23011102 Puskesmas Puskesmas Jembatan Kembar Jl. Raya Lembar Jembatan Kembar LEMBAR 0370-681055
32 Kab. Lombok Barat 23011201 Puskesmas Puskesmas Sekotong Jl. Raya Buwun Mas Sekotong SEKOTONG 087864366770
33 Kab. Lombok Barat 23011202 Puskesmas Puskesmas Pelangan Jl. Raya Bangko-Bangko Pelangan Barat SEKOTONG 081907099540
34 Kab. Lombok Barat 02341003 Puskesmas Puskesmas Dasan Tapen Jl. Tgh Abdussamad Gerung GERUNG 087864661191
35 Kab. Lombok Barat 02340001 Puskesmas Puskesmas Sigerongan Jl. Karang Bayan Sigerongan LINGSAR 081805221400
36 Kab. Lombok Barat 05090109 Puskesmas Puskesmas Banyumulek Jl. Raya Kerangkeng Banyumulek Kediri KEDIRI 081805793000
37 Kota Mataram 2307U034 DPP dr. I Gede Jayantika Jl. Pejanggik No.15 Ab Pajang, Mataram MATARAM 08123689040
38 Kota Mataram 2307U036 DPP dr. I Gusti Ayu Rai A Jl. Wr. Supratman No. 18 Mataram MATARAM 087864776566 / 081339559802
39 Kota Mataram 2307U037 DPP dr. Wiwik Nurlaela Jl. S. Malik Ibrahim, Perum Kodya Asri Jempong SEKARBELA 081907250570
40 Kota Mataram 2307U039 DPP dr. Triadi Hernawanto Jl. Saleh Sungkar 41, Ampenan AMPENAN 087865485410
41 Kota Mataram 2307U040 DPP dr. Lindawati Jl. Menjangan Raya No. 29 Gubuk Batu, Monjok SELAPARANG 081999539884 / 089652955274
42 Kota Mataram 0240U007 DPP dr. H. Mahsun Hermawan Jl. K.H Ahmad Dahlan No. 36 Pagesangan Indah MATARAM 081803743858
43 Kota Mataram 0240U032 DPP dr. Hj. Elih Sukaryatin Jl. Batu Bolong II No. 8 Pagutan Mataram MATARAM 081917420237
No. Kab/Kota Kode FKTP Jenis FKTP Nama FKTP Alamat Praktek Kecamatan No Telpn
44 Kota Mataram 0240B013 Klinik Pratama Klinik Artha Medika Jl. Bung Hatta No. 36 Majeluk Mataram MATARAM 081339901773
45 Kota Mataram 0240U038 DPP dr. H. Husin Fahmi, MPH Jl. Hasanudin No. 115 Cakranegara CAKRANEGARA 0818361619
46 Kota Mataram 0240U047 DPP dr. Ita Patriani Perumahan Taman Istana Angkasa RT.003, RW.041 Pejarakan AMPENAN 0817368103
47 Kota Mataram 0240U052 DPP dr. Dewi Madusari Alimin Apotik K-24 Jln. Pejanggik No. 109 Mataram CAKRANEGARA 081916031630
48 Kota Mataram 0240U053 DPP dr. Evi Yuniarti, MPH Jl. Serayu IV No. 1 Btn Kekalik Mataram MATARAM 08123747250
49 Kota Mataram 0240U054 DPP dr. H. Sabaruddin Jl. Gotong Royong Gg. Swadaya No. 6 Ampenan AMPENAN 081339911432 / 0818359197
50 Kota Mataram 0240U006 DPP dr. Arsi Wahyuni JL. HALMAHERA NO.60 GEGUTU BARAT SELAPARANG 081914577717 / 087765269012
51 Kota Mataram 0240U055 DPP dr. Ketut Mendra Jl. W.R Supratman No. 25 Karang Medain MATARAM 08123995353
52 Kota Mataram 0240U057 DPP dr. I Wayan Sumarjaya Jl. Ismail Marzuki No 10 Mataram CAKRANEGARA 08123972944
53 Kota Mataram 0240U056 DPP dr. Stephanus Gunawan Jl. Raya Sweta Cakranegara (Gd. Wisaya Yasa Sweta) SANDUBAYA 0818543015
54 Kota Mataram 0240U060 DPP dr. Agustinus Sutanto Jl. Sriwijaya No. 86 Cakranegara, Kota Mataram CAKRANEGARA 0811391208
55 Kota Mataram 0240U061 DPP dr. Dymitri Adhita Jl. Kerajinan I Gg. Mutiara I Perum Puri Bunga, Sayang Sayang CAKRANEGARA 08170952313
56 Kota Mataram 0240U062 DPP dr. Indrijati Ahmad Jl. Saleh Sungkar No. 33 Ampenan AMPENAN 0818362649
57 Kota Mataram 0240U063 DPP dr. Hj. Juli Ardani Jl. Dr. Soetomo No.19 Karang Baru SELAPARANG 087865297858
58 Kota Mataram 0240U064 DPP dr. Ni Made Ratna Dewi Jl. Catur Warga No.9 Mataram MATARAM 08175760808 / 085933095833
59 Kota Mataram 0240U066 DPP dr. Hidayat Jl. Brawijaya No. 3B Mandalika SANDUBAYA 08175767407
60 Kota Mataram 0240U067 DPP dr. Ida Bagus Putu Wisnu Pramana Jl. Peternakan No. 5 Selagalas Mataram SANDUBAYA 08175133692
61 Kab. Lombok Barat 0234U001 DPP dr. H. Ahmad Taufiq Fathoni Jl. Raya Beleke, Gerung, Lombok Barat GERUNG 08123709805
62 Kab. Lombok Barat 0234U010 DPP dr. Joko Purmono Jl. Tanjung Gunung No. V Gerung Selatan, Gerung Lobar GERUNG 081236693787
63 Kab. Lombok Barat 0509U011 DPP dr. Hermansyah Jl. A. Yani Gerung. Lombok Barat GERUNG 087865854434
64 Kab. Lombok Barat 0234U013 DPP dr. Davin Pratama Cahyadi Dusun Tawun, Jl. Raya Pelangan, Desa Pelangan Kec. Sekotong SEKOTONG 0818550590 / 082897770079
65 Kab. Lombok Barat 0234U015 DPP dr. Nugraha Arief Pratama Jl. Cendana No. 10 Dusun Perempung Desa Taman Sari Kecamatan Gunungsari GUNUNGSARI 081907588313
66 Kab. Lombok Utara 0234U009 DPP dr. H. L. Bahrudin Jl Raya Tanjung Bayan, Kec. Tanjung Kab. Lombok Utara TANJUNG 08123789420
67 Kab. Lombok Utara 0234U002 DPP dr. H. Abdul Kadir Jl. Raya Tanjung, Kecamatan. Tanjung TANJUNG 085330065970 / 08175775001
68 Kab. Lombok Utara 0509U013 DPP dr. Dewa Made Krishna B Jl. Sangupati (Arah Sorong Jukung Bangsal Tanjung) TANJUNG 08175792766
69 Kota Mataram 0240G004 Dokter Gigi drg. Murwani Setyatiningsih Jl. Nursiwan No. 3 B, Cakranegara, Mataram CAKRANEGARA 081803793426
70 Kota Mataram 0240G006 Dokter Gigi drg. Luh Putu Roosniari Jl. Jambu No. 8 Cakranegara Mayure, Mataram CAKRANEGARA 08175781332
71 Kab. Lombok Utara 0234G001 Dokter Gigi drg. Qonita Jl. Raya Tanjung, Kecamatan. Tanjung TANJUNG 08194122358
72 Kota Mataram 0240U001 Klinik Pratama Klinik Alumni Agung Mataram Jl. Bung Karno No.51F, Mataram MATARAM (0370) 633523 / 081805008001
73 Kota Mataram 0240U002 Klinik Pratama Klinik Catur Warga Mataram Jl. Catur Warga No. 4, Mataram MATARAM 08175771440
74 Kota Mataram 0240B003 Klinik Pratama Klinik Kimia Farma 134 Apotik Kimia Farma Depan Mall. Jl. Pejanggik No. 48 D Mataram CAKRANEGARA (0370) 638502
75 Kota Mataram 0240B002 Klinik Pratama Klinik Nayaka Era Husada Jl. Cilinaya Komplek Mataram Mall Blok B/20 Cakranegara Barat CAKRANEGARA (0370) 628212 / 081907456222
76 Kota Mataram 0240B004 Klinik Pratama Klinik Pratama Asy Syifa Jln. Panjitilar No. 136, Mataram SEKARBELA 083129473608
77 Kota Mataram 0240B006 Klinik Pratama Klinik Kamboja Jl. Wr. Supratman No. 24 Mataram MATARAM (0370) 636037 / 644437
78 Kota Mataram 0240B007 Klinik Pratama Klinik K-Risna Medika Jl Jendral Sudirman No 18, Rembiga. Mataram SELAPARANG 03706178012
79 Kota Mataram 0240B008 Klinik Pratama Klinik Kimia Farma 189 Jl. Sriwijaya No 295 Mataram MATARAM 0370633211 / 0370638464
80 Kab. Lombok Barat 0509B002 Klinik Pratama Klinik Assyifa Al Halim Jalan Raya Ireng No. 33 Jatisela, Kecamatan Gunungsari GUNUNGSARI 087865423001
81 Kab. Lombok Barat 0234B001 Klinik Pratama Klinik Kreshna Husada Jl. Raya Bangko Bangko Pelangan Barat, Kecamatan Sekotong SEKOTONG 081916000477
82 Kab. Lombok Barat 0234b002 Klinik Pratama Klinik Permata Jl. Tanjung Gunung No. V Gerung Selatan GERUNG 081805177999
83 Kab. Lombok Barat 0234B003 Klinik Pratama Jepun Klinik Jl. Rri Tegal Jagaraga Kecamatan Kuripan, Lombok Barat KURIPAN 087765923139
84 Kab. Lombok Barat 0234B005 Klinik Pratama Klinik An-Nur Jl. Dr. Soetomo, Dusun Mendagi, Desa Mendagi, Kecamatan Gerung GERUNG 087765835028
85 Kab. Lombok Barat 0234B004 Klinik Pratama Klinik dr. Fauzy Ma'Ruf Jl. Raya Tanjung Km 5 Desa Taman Sari - Kec. Gunungsari GUNUNGSARI 085240023338
86 Kota Mataram 02400006 Klinik TNI Sikes Lanud Selaparang Jl Adi Sujitpo Mataram SELAPARANG 082169027061
87 Kota Mataram 02400073 Klinik TNI BP Lanal Mataram Jl Pejanggik No 27 MATARAM 087864026494
88 Kota Mataram 02400072 Klinik TNI PPK 1 Gebang Jl Saptamarga, Mataram CAKRANEGARA 081330378515
No. Kab/Kota Kode FKTP Jenis FKTP Nama FKTP Alamat Praktek Kecamatan No Telpn
89 Kota Mataram 02400007 Klinik POLRI Klinik POLRES Mataram Jl. Langko No. 17, Mataram 83114 AMPENAN 0818540671
90 Kota Mataram 02400009 Klinik POLRI Klinik POLDA NTB Jl. Bhayangkara AMPENAN 087864958896
91 Kab. Lombok Barat 02340072 Klinik POLRI Poli POLRES Lombok Barat Jl. Yos Sudarso, Lembar 83364 LEMBAR (0370) 638502
92 Kota Mataram 02400008 Klinik POLRI Klinik Sat Brimob Polda NTB Jl. Industri/ Skip 1, Mataram AMPENAN 081915803212
93 Kota Mataram 0240B009 Klinik Pratama Klinik Wira Santosa Jalan Koperasi No 27A Ampenan AMPENAN 0370 628393
94 Kab. Lombok Barat 0234B006 Klinik Pratama Klinik Kimia Farma Senggigi Jalan Raya Senggigi Km.8 BATULAYAR 0370 6195268
95 Kab. Lombok Barat 02341004 Puskesmas Puskesmas Eyat Mayang Jl.Raya Sekotong Baru Desa Eyat Mayang, Kecamatan Lembar LEMBAR 081937144117
96 Kab. Lombok Barat 02341005 Puskesmas Puskesmas Suranadi Jalan Raya Suranadi-Sesaot,Desa Suranadi Kecamatan Narmada NARMADA 087864656669
97 Kota Mataram 0240B010 Klinik Pratama Klinik DR.SUWONDO Jl. Lingkar Selatan, Karang Genteng Pagutan MATARAM 081329166724
98 Kota Mataram 0240B011 Klinik Pratama Klinik Kimia Farma Selaparang JALAN SELAPARANG NO 53, RT. 01, RW. 03, Mayura Cakranegara CAKRANEGARA 0370 - 6170136
99 Kota Mataram 0240B012 Klinik Pratama Klinik Universitas Mataram Jalan Pemuda Nomor 9A Mataram SELAPARANG 0370 - 633007
100 Kab. Lombok Utara 0509U014 DPP dr. A.A. Gde Ardianta Cakrakusuma Jl. Pantai Gili Trawangan PEMENANG 0878-6206-0247
101 Kab. Lombok Barat 2341006 Puskesmas Puskesmas Sesela Jalan Raya Sesela No.17 Km 1 GUNUNGSARI +62 896-8682-9588
102 Kab. Lombok Barat 0234B008 Klinik Pratama Klinik Labuapi Barokah Jl. Gunung Pengsong No.17 LABUAPI (+62) 812-3330-0848
103 Kab. Lombok Barat 0234B009 Klinik Pratama Klinik Jepun Link Medica Dusun Pemangkalan, Desa Batu Mekar, Kec. Lingsar, Lombok Barat LINGSAR (+62) 819-1795-2378
104 Kab. Lombok Utara 0509B005 Klinik POLRI Poliklinik Polres Lombok Utara Dusun Lendang Bagian, Desa Genggelang, Kec. Gangga, Kab. Lombok Utara GANGGA 0370 - 6198050
105 Kab. Lombok Barat 0234B010 Klinik Pratama Klinik Ar-Raihan Dusun Belunsuk, Desa Kuripan Timur, Kecamatan Kuripan, Kab. Lombok Barat KURIPAN +6285 923198447
106 Kab. Lombok Utara 0509U015 DPP dr. I Gede Sumertana Jaya Jl. Raya Tanjung Bayan, Desa Sokong, Kec. Tanjung, Kab. Lombok Utara TANJUNG (+62) 852-1078-7128
107 Kab. Lombok Barat 0234B011 Klinik Pratama Klinik Keluarga Kita Jl. Jupiter Raya No. 15 BTN BHP Telaga Waru, Kec. Labuapi, Kab. Lombok Barat LABUAPI (+62) 852-2801-4780
108 Kab. Lombok Barat 0234B012 Klinik Pratama Klinik Buana Medika JL. SOEKARNO HATTA DUSUN LEMOKEK DAYE GERUNG (+62) 852-3829-7741
109 Kota Mataram 0240U068 DPP dr. Renty Diana Rasio JALAN RADEN MAS PANJI ANOM, Karang Buaya, Kota Mataram MATARAM (+62) 819-0550-4481
110 Kab. Lombok Utara 0509U016 DPP dr. Happy Pramanda Putra JALAN RAYA PEMENANG-TANJUNG PEMENANG (+62) 838-4987-1828
111 Kab. Lombok Utara 0509U017 DPP dr. Ida Ayu Kirtiasih JL. RAYA TANJUNG - BAYAN, DSN LENDANG MAMBEN BAYAN (+62) 852-0551-0774
112 Kota Mataram 0240U071 DPP DR. MADE AYU MIRAH WULANDARI Jl Palapa Ii, No. 10, Cakaranegara, Mataram CAKRANEGARA (+62) 853-3362-7136
113 Kota Mataram 0240U069 DPP DR. BAIQ YULIANA ANDRIANI JL. GUNUNG SIU NO 12 PELITA DASAN AGUNG MATARAM MATARAM (+62) 819-3500-4849
114 Kota Mataram 0240U070 DPP DR. DYAH AYU PANGESTHISIWI Jl. Sandubaya No. 37 Bertais, Sandubaya Mataram SANDUBAYA (+62) 878-5202-0833
115 Kab. Lombok Barat 0234U017 DPP DR. BAIQ MAYA ISLAHATI Jl. Jendral Sudirman Dasan Geres Selatan Kecamatan Gerung, Kab. Lombok Barat GERUNG (+62) 819-0725-2716
116 Kota Mataram 0240U073 DPP DR. VIVIA SUSTRIANA JLN. GOTONG ROYONG PRESAK-TEMPIT AMPENAN AMPENAN (+62) 081-9157-62595
117 Kota Mataram 0240U072 DPP DR. SYAFITRI YULI ISTIARINI JALAN DR. SOEDJONO LINGKAR SELATAN, MAPAK INDAH, JEMPONG, MATARAM SEKARBELA (+62) 852-3834-0020
 Formulir Perser 1
PENJELASAN FORMULIR PENDAFTARAN BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kabid PPK

Registrasi Baru Perubahan Data
Tgl. Tgl. Tgl.

Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : No. Virtual Account

DIISI OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN DIISI OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN
(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA Verifikasi

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : DIISI NAMA BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : DISI ALAMAT BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA
: Kelurahan : DIISI NAMA KELURAHAN Kecamatan : DISI NAMA KECAMATAN
: Kab./Kota : DIISI NAMA KAB/KOTA Kode Pos : DIISI DENGAN NOMOR KODE POS
Telepon : KODE AREA - NOMOR TELEPON Faksimili : KODE AREA - NOMOR FAX
E-mail : ALAMAT EMAIL
Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya***) .........
(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum : DISI DENGAN BENTUK BADAN HUKUN DARI BADAN USAHA /BADAN HUKUM LAINNYA
Nomor Induk Berusaha (NIB) : DISI DENGAN NOMOR BADAN HUKUN DARI BADAN USAHA /BADAN HUKUM LAINNYA
Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta,MOU, dll) : DIISI DENGAN NOMOR IJIN BADAN USAHA /BADAN HUKUM LAINNYA
Jenis Usaha Utama : JIKA TIDAK MENGETAHUI DAPAT DITANYA KEPADA PETUGAS BPJS KESEHATAN
NPWP Badan/Perorangan : DIISI DENGAN NO NPWP BADAN U SAHA / BADAN HUKUM LAINNYA/ PERORANGAN YANG BERSANGKUTAN
Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum : DIISI NAMA PIMPINAN BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA
Lainnya :

Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture Lainnya***) .........
Lainnya : Swasta Asing BUMD Yayasan YKK**)

Jenis Usaha : JIKA TIDAK MENGETAHUI DAPAT DITANYA KEPADA PETUGAS BPJS KESEHATAN
Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : DIISI NOMOR KLASIFIKASI BAKU LAPANGAN USAHA INDONESIA
Nama Bank : Bank Mandiri BRI BNI Lainnya***) .........

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap : DIISI DENGAN NAMA LENGKAP KONTAK PERSON DARI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
Jabatan : DIISI DENGAN JABATAN KONTAK PERSON DARI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
Telepon dan Extention : KODE AREA - NOMOR TELEPON KONTAK PERSON Ext : NOMOR EXTENTION KONTAK PERSON
Faksimili : KODE AREA - NOMOR FAX
Handphone : NOMOR HANDPHONE KONTAK PERSON E-mail : ALAMAT EMAIL KONTAK PERSON

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Terhitung Mulai Tanggal : *Diisi Oleh Petugas BPJS Kesehatan
Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : JUMLAH ORANG Kelas II : Kelas III :

Jumlah Keluarga : JUMLAH ORANG Kelas II : Kelas III :

Total Tenaga Kerja dan Keluarga : JUMLAH ORANG Kelas II : Kelas III :

SURAT PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa :

1. Informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Bahwa informasi terkait data pegawai dan anggota keluarga dan jumlah gaji yang disampaikan adalah sesuai dengan kondisi sebenarnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
3. Menerima amanah dari Pekerja untuk memotong, memungut, dan menyetorkan iuran dari besaran upah/gaji dan tunjangan tetap Pekerja setiap bulan sesuai Undang-
Undang No 40 Tahun 2004 Pasal 17 Ayat 1 & 2.
4. Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan sebagai hibah dan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah
diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang membutuhkan sebagai bentuk gotong royong.
5. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat beserta hasil pengembangannya agar digunakan sebesar-besarnya untuk pembayaran
manfaat kepada Peserta sesuai Peraturan Perundang-Undangan.
6. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis peserta baik dari rekam medis maupun dokumen pendukung lainnya jika diperlukan.
7. Atas kuasa pengelolaan dana amanat sebagaimana tercantum pada angka 4, BPJS Kesehatan berhak untuk mendapatkan dana operasional penyelenggaraan program
Jaminan Kesehatan Nasional dari sebagian iuran peserta yang besarnya sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.

BPJS Kesehatan menerima kuasa pengelolaan jaminan kesehatan peserta DIISI NAMA KOTA DOMISILI BADAN USAHA,TANGGAL/ BULAN/
BPJS Kesehatan, TAHUN

Pimpinan/HRD/Pihak yang diberi kuasa

materai
Rp.10000,-

*)

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan.

Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
** Yayasan Kesejahteraan Karyawan
*** Sebutkan