FORMULIR PENDAFTARAN BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)
Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture Lainnya***) .........
Lainnya : V Swasta Asing BUMD Yayasan YKK**)
Faksimili : -
Handphone : 0 8 3 8 2 9 9 1 2 4 8 0 E-mail : wendypratidina@ptlbt.com
Menjadi Peserta Terhitung Mulai Tanggal : *Diisi Oleh Petugas BPJS Kesehatan
Tgl Bln Thn
SURAT PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa :
1. Informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Menerima amanah dari Pekerja untuk memotong, memungut, dan menyetorkan iuran dari besaran upah/gaji dan tunjangan tetap Pekerja setiap bulan sesuai Undang-
Undang No 40 Tahun 2004 Pasal 17 Ayat 1 & 2.
3. Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan sebagai hibah dan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah
diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang membutuhkan sebagai bentuk gotong royong.
4. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat beserta hasil pengembangannya agar digunakan sebesar-besarnya untuk pembayaran manfaat
kepada Peserta sesuai Peraturan Perundang-Undangan.
5. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis peserta baik dari rekam medis maupun dokumen pendukung lainnya jika diperlukan.
6. Atas kuasa pengelolaan dana amanat sebagaimana tercantum pada angka 4, BPJS Kesehatan berhak untuk mendapatkan dana operasional penyelenggaraan program
Jaminan Kesehatan Nasional dari sebagian iuran peserta yang besarnya sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.
materai
Rp.10.000,-
*)
Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran
dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
** Yayasan Kesejahteraan Karyawan
*** Sebutkan
Formulir Perser 1
PENJELASAN FORMULIR PENDAFTARAN BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)
Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture P Lainnya***) .........
Lainnya : Swasta Asing BUMD Yayasan YKK**)
Jenis Usaha :
Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia :
Nama Bank : Bank Mandiri BRI BNI Lainnya***) .........
P
IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
Nama Lengkap :
Jabatan :
Telepon dan Extention : Ext :
Faksimili :
Handphone : E-mail :
Menjadi Peserta Terhitung Mulai Tanggal : *Diisi Oleh Petugas BPJS Kesehatan
Tgl Bln Thn
SURAT PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa :
1. Informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Menerima amanah dari Pekerja untuk memotong, memungut, dan menyetorkan iuran dari besaran upah/gaji dan tunjangan tetap Pekerja setiap bulan sesuai Undang-
Undang No 40 Tahun 2004 Pasal 17 Ayat 1 & 2.
3. Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan sebagai hibah dan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah
diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang membutuhkan sebagai bentuk gotong royong.
4. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat beserta hasil pengembangannya agar digunakan sebesar-besarnya untuk pembayaran manfaat
kepada Peserta sesuai Peraturan Perundang-Undangan.
5. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis peserta baik dari rekam medis maupun dokumen pendukung lainnya jika diperlukan.
6. Atas kuasa pengelolaan dana amanat sebagaimana tercantum pada angka 4, BPJS Kesehatan berhak untuk mendapatkan dana operasional penyelenggaraan program
Jaminan Kesehatan Nasional dari sebagian iuran peserta yang besarnya sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.
BPJS Kesehatan menerima kuasa pengelolaan jaminan kesehatan peserta DIISI NAMA KOTA DOMISILI BADAN USAHA,TANGGAL/ BULAN/
BPJS Kesehatan, TAHUN
materai
Rp.10.000,-
*)
BERNADET BINTARI, SH
Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran
dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
** Yayasan Kesejahteraan Karyawan
*** Sebutkan