DAFTAR UPDATE TENAGA KERJA

NAMA PERUSAHAAN :
KODE BADAN USAHA:
BULAN:

NO JENIS MUTASI JUMLAH TENAGA KERJA YANG DI MUTASI KETERANGAN

1 KARYAWAN MASUK 1
2 TAMBAH ANGGOTA KELUARGA 1
3 KARYAWAN KELUAR 2
4 UPDATE GAJI 1

Penerima ……….., ………………………….

Nama dan Jabatan

Keterangan :
Lampiran data lengkap karyawan beserta tanggungan diisi dalam format excel migrasi sesuai dengan jenis mutasi
Jenis Mutasi :
1 TAMBAH KARYAWAN
2 KURANG KARYAWAN
3 UPDATE GAJI
4 TAMBAH ANGGOTA KELUARGA
5 PERBAIKAN IDENTITAS
 FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
MA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
ANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
User:
KODE PKS 1=PESERTA
MASA BERLAKU 2=SUAMI
3=ISTRI
KODE TANGGUNGAN 4=ANAK
KODE KC 5=TAMBAHAN
KODE DATI2

PISAT Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin

No No KK (Kartu Keluarga) NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos
P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K, 3=C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 Status

Kode Kode Faskes Kode Faskes Dokter

Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Tk.I Nama Faskes Tk.I Gigi Nama Faskes Dokter Gigi Nomor HP Peserta Email NPP Jabatan 1=Tetap,
2=Kontrak,
3=Paruh waktu

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
No
1=Kelas I, TMT Kerja Gapok / Pensiunan No. NPWP Passport
2=Kelas II, 1=WNI, Nama
No. Polis Asuransi
3=Kelas III 2=WNA

27 28 29 30 31 32 33 34
 FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
Diisi sesuai
KODE Nama
VIRTUAL Instansi/Badan/Perusahaan yang
ACCOUNT:
KODE VIRTUAL ACCOUNT didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS Kesehatan
Contoh:
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN Contoh
Bank : SEHAT
Mandiri SELALU
: 8988890000710023
TANGGAl REGISTRASI Bank BNI/BRI : 8888890000710023
NOMOR PKS
Kode ini didapat setelah melakukan pendaftaran dibagian
KODE PKS Pemasaran BPJS Kesehatan 8 digit
MASA BERLAKU 00710023
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status Kewarga

PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin Negaraan

NOMOR KARTU BPJS KARYAWAN NAMA KARYAWAN No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi Nomor HP Peserta Email
1=L 1=WNI,
P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
2=P 2=WNA
3=C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 18 19 20 21 22 23
000126586XXX ALI XXX 1 147983983xxxxxxx '147983083xxxxxxx BUDI 4 DUMAI 8/14/2017 1 1 JL. BAHAGIA NO 7 12 DUMAI TIMUR BUKIT BATREM CITRA MEDIKA

Petunjuk untuk penambahan anggota keluarga baik istri/suami/anak/orangtua/mertua

Pengisian anak ke4/mertua/orang tua mencantumkan surat pernyataan dari perusahaan bahwa ada kesepakatan penambahan iuran 1% dari gaji untuk penambahan diluar tanggungan 1 istri dan 3 anak
kolom 1 : nomor bpjs kesehatan karyawan/pekerja
kolom 2 : nama karyawan/pekerja
kolom 3 : kolom nomor urut
kolom 4-23 cukup jelas dan wajib terisi
 KARYAWAN KELUAR UNTUK BULAN PELAYANAN 2017

NO NOMOR KARTU BPJS NAMA KARYAWAN

1 2 3

1 000125454XXX MURNI

2 000125468XXX SAM SAM

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41
42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65
66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89
90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113
Petunjuk pengisian karyawan keluar:
Perhatikan dengan baik-baik untuk nomor bpjs karyawan/peserta yang akan dikeluarkan
Kesalahan dalam pengisian nomor bpjs kesehatan akan menjadi tanggung jawab badan usaha yang melapor
Jika sudah menikah cukup nomor peserta/pegawainya saja, anggota keluarga tidak perlu dicantumkan

**Bagi petugas bpjs yang mengeksekusi harap perhatikan nama badan usahanya terlebih dahulu apakah sudah sesuai
nama badan usaha pesertanya dengan pelaporan
AN PELAYANAN 2017

TANGGAL RESIGN

1/12/2018

1/12/2018
an dikeluarkan
g jawab badan usaha yang melapor
arga tidak perlu dicantumkan

ahanya terlebih dahulu apakah sudah sesuai

FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN Diisi
KODEsesuai Nama
VIRTUAL Instansi/Badan/Perusahaa
ACCOUNT:
KODE VIRTUAL ACCOUNT didaftarkan
Contoh: ke bagian Pemasaran BPJS Kese
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN Contoh : SEHAT
Bank Mandiri SELALU
: 8988890000710023
TANGGAl REGISTRASI Bank BNI/BRI : 8888890000710023
NOMOR PKS Kode ini didapat setelah melakukan pendafta
KODE PKS Pemasaran BPJS Kesehatan 8 digit
MASA BERLAKU 00710023

KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No nokapst KDJENISMUTASI tglakhir

1 2 3 4
1
NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
Diisi
KODEsesuai Nama
VIRTUAL Instansi/Badan/Perusahaan yang
ACCOUNT:
didaftarkan
Contoh: ke bagian Pemasaran BPJS Kesehatan
Contoh : SEHAT
Bank Mandiri SELALU
: 8988890000710023
Bank BNI/BRI : 8888890000710023

Kode ini didapat setelah melakukan pendaftaran dibagian

Pemasaran BPJS Kesehatan 8 digit
00710023

TMT Kerja Gaji Pokok +

Kelas Rawat (Kary. Aktif) (Kary. Tetap
HUBKEL Tunj.
Aktif)

Nama Lengkap NPP

1=P
2=S 1=Kelas I,
3=I 2=Kelas II,
4=A 3=Kelas III
5=T

7 8 27 30 31 32
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN Diisi
KODEsesuai Nama
VIRTUAL Instansi/Badan/Perusaha
ACCOUNT:
KODE VIRTUAL ACCOUNT didaftarkan
Contoh: ke bagian Pemasaran BPJS Kese
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN Contoh : SEHAT
Bank Mandiri SELALU
: 8988890000710023
TANGGAl REGISTRASI Bank BNI/BRI : 8888890000710023
NOMOR PKS Kode ini didapat setelah melakukan pendaft
KODE PKS Pemasaran BPJS Kesehatan 8 digit
MASA BERLAKU 00710023

KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

HUBKEL

No nokapst KDJENISMUTASI tglakhir No KK

1=P
2=S
3=I
4=A
5=T

1 2 3 4 5 8

Petunjuk pengisian format 37 kolom untuk perubahan alamat

Pengisian perubahan alamat dilakukan untuk semua peserta baik pekerja atau anggota keluarganya jika ada perubahan alam
Nama badan usaha dan kode virtual account wajib diisikan

Kolom 1 : Nomor urut

Kolom 2 : Nomor kartu bpjs kesehatan
Kolom 3 : Jenis mutasi alamat diisikan dengan angka 2
Kolom 4 : Tanggal efektif untuk perubahan alamat misalnya untuk 1 Juli 2015 gunakan tanda kutip terlebih dahulu format dd/m
Kolom 5 : Nomor kartu keluarga gunakan tanda kutip terlebih dahulu untuk pengisiannya
Kolom 8 : Hubungan keluarga sebagai peserta diisi dengan angka 1, suami diisi angka 2, istri diisi angka 3, anak diisi angka 4
Kolom 13 : Alamat yang terbaru peserta
Kolom 14 : No rt
Kolom 15 : No rw
Kolom 16 : No kode pos
Kolom 19 : Kode desa/Kelurahan
Kolom 20 : Nama desa/Kelurahan
Beberapa format 37 ini ada yang terhide agar mempermudah pengisian data
SI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
ma Instansi/Badan/Perusahaan yang
ACCOUNT:
bagian Pemasaran BPJS Kesehatan
T8988890000710023
SELALU
: 8888890000710023

at setelah melakukan pendaftaran dibagian

JS Kesehatan 8 digit

Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Desa Nama Desa

13 14 15 16 19 20

anya jika ada perubahan alamat tinggal

p terlebih dahulu format dd/mm/yyyy

angka 3, anak diisi angka 4

FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN Diisi
KODEsesuai Nama
VIRTUAL Instansi/Badan
ACCOUNT:
KODE VIRTUAL ACCOUNT didaftarkan
Contoh: ke bagian Pemasaran
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN Contoh : SEHAT
Bank Mandiri SELALU
: 898889000071002
TANGGAl REGISTRASI Bank BNI/BRI : 88888900007100
NOMOR PKS Kode ini didapat setelah melakuka
KODE PKS Pemasaran BPJS Kesehatan 8 digi
MASA BERLAKU 00710023

KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No nokapst KDJENISMUTASI tglakhir NIK/KITAS/KITAP

1 2 3 4 6

Petunjuk pengisian format 37 kolom untuk perubahan identitas

Pengisian perubahan identitas dilakukan untuk semua peserta baik pekerja atau anggota keluarganya perubahan seperti nam
Nama badan usaha dan kode virtual account wajib diisikan

Kolom 1 : Nomor urut

Kolom 2 : Nomor kartu bpjs kesehatan
Kolom 3 : Jenis mutasi identitas diisikan dengan angka 1
Kolom 4 : Tanggal efektif untuk perubahan identitas misalnya untuk 1 Juli 2015 gunakan tanda kutip terlebih dahulu format dd
Kolom 6 : Nomor NIK pada KK/KTP/Akte Kelahiran
Kolom 7 : Nama Peserta
Kolom 8 : Hubungan Keluarga jika peserta diisikan dengan angka 1, suami angka 2, istri angka 3, anak angka 4, anggota tambah
Kolom 9: Tempat lahir
Kolom 10 : Tanggal lahir yang benar
Kolom 11 : Jenis kelamin perempuan diisikan dengan angka 2, laki-laki diisikan dengan angka 1
Kolom 12 : Status Pernikahan, Jika belum menikah diisikan dengan angka 1, sudah menikah angka 2, cerai diisikan dengan angk
Beberapa format 37 ini ada yang terhide agar mempermudah pengisian data
TANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
i Nama
TUAL Instansi/Badan/Perusahaan yang
ACCOUNT:
n ke bagian Pemasaran BPJS Kesehatan
EHAT SELALU
iri : 8988890000710023
BRI : 8888890000710023

dapat setelah melakukan pendaftaran dibagian

n BPJS Kesehatan 8 digit

Jenis Status
HUBKEL Tgl Lahir
Kelamin Kawin

Nama Lengkap
1=P
2=S 1=BK,
1=L
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
2=P
4=A 3=C
5=T

7 8 9 10 11 12
a perubahan seperti nama salah, nik salah, tanggal lahir salah, tempat tanggal lahir

lebih dahulu format dd/mm/yyyy

ngka 4, anggota tambahan angka 5

rai diisikan dengan angka 3