RSu.

ERNI mEDIKA
Jl. Barlin RT.12 No.21 Kel.Talang Bakung Kec.Jambi Selatan No Tlp.0823 8075 8262

PERJANJIAN KERJA SAMA

....................................................

DENGAN

RUMAH SAKIT ERNI MEDIKA JAMBI

TENTANG

PENYELENGGARAAN PELAYANAN RUJUKAN PASIEN

No : /PKS/PKM.PM.II/IV/2017

No :00 /DIR/RSU/UM/Vll/2017

Pada hari................., tanggal...........bulan juli tahun dua ribu tujuh belas, (............-07-2017) di
jambi, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ................................ utnya disebut pihak
pertama.

Nama : Dr. M. Dimas Agung Azhari

Jabatan : Direktur Rs. Erni Medika Jambi

Alamat : Jl. Berlin. Rt.12 No.21 Kel. Talang Bakung Paal Merah. Kota Jambi.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RS.ERNI MEDIKA JAMBI selanjutnya disebut
pihak kedua.

Selanjutnya pihak pertama dan pihak kedua secara bersama sama disebut “para pihak”
dan secara masing masing disebut “pihak” sesuai dengan kedudukan dan kewenangan dalam
jabatan, sepakat untuk membuat dan menandatangani perjanjian kerja sama tentang
penyelenggaraan pelayanan rujukan pasien yang dikirim dari ...................................... dengan
syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :
 RSu.ERNI mEDIKA
Jl. Barlin RT.12 No.21 Kel.Talang Bakung Kec.Jambi Selatan No Tlp.0823 8075 8262

PASAL 1

PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA MENUNJUK PIHAK KEDUA UNTUK MEMBERIKAN

PELAYANAN RUJUKAN PASIEN, DIPANDANG PERLU UNTUK MENJALIN KERJA
SAMA DENGAN RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN KEGIATAN
TERSEBUT, UNTUK DIMANFAATKAN SEBAGAI SARANA KEGIATAN DAN
PIHAK KEDUA MENERIMA PENUNJUKAN TERSEBUT.

PASAL 2

KETENTUAN UMUM

DALAM PERJANJIAN KERJA SAMA INI, YANG DIMAKSUD DENGAN :

1. RS. ERNI MEDIKA ADALAH RUMAH SAKIT YANG BERALAMAT JL.

BERLIN RT.12 NO 21 KEL.TALANG BAKUNG PAAL MERAH JAMBI.
2. .................................. .............
3. DIREKTUR ADALAH DIREKTUR RS. ERNI MEDIKA JAMBI
4. ...............................................

PASAL 3

MAKSUD DAN TUJUAN

1. MAKSUD DARI PERJANJIAN INI ADALAH SEBAGAI DASAR

PELAKSANAAN RUJUKAN PASIEN DARI PIHAK PERTAMA KE PIHAK
KEDUA
2. TUJUAN PERJANJIAN INI ADALAH MEMBERIKAN PELAYANAN RUJUKAN
PASIEN UNTUK MENEGAKAN DIAGNOSTIK DAN TERAPI LANJUTAN.

PASAL 4

RUANG LINGKUP

1. RUANG LINGKUP ADALAH RUJUKAN IGD,RAWAT JALAN, DAN RAWAT

INAP
2. PASIEN YANG DIRUJUK MELIPUTI PASIEN UMUM DAN PASIEN JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL (JKN).
 RSu.ERNI mEDIKA
Jl. Barlin RT.12 No.21 Kel.Talang Bakung Kec.Jambi Selatan No Tlp.0823 8075 8262

PASAL 5

PEMBIAYAAN

1. PEMBIAYAAN SESUAI DENGAN STATUS PASIEN, YAITU PASIEN UMUM

DAN JKN
2. PASIEN UMUM MEMBAYAR SENDIRI SECARA LANGSUNG SESUAI
DENGAN PERATURAN RETRIBUSI RUMAH SAKIT
3. PASIEN JKN AKAN DI KLAIM SESUAI DENGAN ATURAN BPJS

PASAL 6

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. PERJANJIAN INI BERLAKU SELAMA 3 (TIGA) TAHUN TERHITUNG SEJAK

TANGGAL DITETAPKANNYA PERJANJIAN KERJASAMA INI DAN
BERAKHIR PADA ..... .............. 2020 (...... BULAN ............... TAHUN DUA RIBU
DUA PULUH).
2. SELAMBAT-LAMBATNYA 1 BULAN SEBELUM BERAKHIRNYA JANGKA
WAKTU PERJANJIAN. PARA PIHAK SEPAKAT UNTUK SALING
MEMBERITAHUKAN MAKSUDNYA APABILA HENDAK MEMPERPANJANG
PERJANJIAN INI.

PASAL 7

KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE)

PENUTUP

1. SURAT PERJANJIAN INI DIBUAT DALAM 2 RANGKAP DAN SAMA

BUNYINYA BERMATERAI CUKUP SERTA MEMPUNYAI KEKUATAN
HUKUM YANG SAMA.
2. UNTUK SETIAP PERUBAHAN DARI PERJANJIAN INI AKAN DIBUATKAN
ADENDUM SEBAGAI SATU KESATUAN YANG TIDAK TERPISAHKAN
DENGAN SURAT PERJANJIAN INI DAN DIBUATKAN ATAS PERSETUJUAN
KEDUA BELAH PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR KEPALA

RS.ERNI MEDIKA .....................................

Dr. M. Dimas Agung Azhari .................................................