com
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir : Usia :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Kartu Identitas :
Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut :
1. Tajam Penglihatan :
Mata Kiri : …………… Dengan / Tanpa Kacamata
Mata Kanan : …………… Dengan / Tanpa Kacamata
2. Penglihatan Warna :
3. Catatan :
Maros, 2023
Dokter Pemeriksa