Anda di halaman 1dari 1

Jl. Poros Makassar - Maros. KM 23. Telp : 0853 1540 3288. Email : kliniksyamsinar@gmail.

com

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA

Yang Bertanda Tangan Dibahwa Ini Menerangkan Bahwa:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir : Usia :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Kartu Identitas :
Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut :

1. Tajam Penglihatan :
 Mata Kiri : …………… Dengan / Tanpa Kacamata
 Mata Kanan : …………… Dengan / Tanpa Kacamata
2. Penglihatan Warna :

3. Catatan :

Maros, 2023
Dokter Pemeriksa

dr. Munjia Assegaf., Sp.M


SIP : 119/II/SIPK/DPMPTSP/2022

Anda mungkin juga menyukai