Anda di halaman 1dari 1

dr. Fajar Ferdian, Sp.M dr. Fajar Ferdian, Sp.M dr. Fajar Ferdian, Sp.

M
Spesialis Mata Spesialis Mata Spesialis Mata
Klinik Syamsinar Maros KM.23, Batangase Klinik Syamsinar Maros KM.23, Batangase Klinik Syamsinar Maros KM.23, Batangase

Nama : …………………………………….. Nama : …………………………………….. Nama : ……………………………………..


Alamat : …………………………………….. Alamat : …………………………………….. Alamat : ……………………………………..
No. Kartu : …………………………………….. No. Kartu : …………………………………….. No. Kartu : ……………………………………..

R/ Kacamata monofocal / bifocal R/ Kacamata monofocal / bifocal R/ Kacamata monofocal / bifocal


MATA KANAN MATA KIRI MATA KANAN MATA KIRI MATA KANAN MATA KIRI

S C Axis S C Axis S C Axis S C Axis S C Axis S C Axis

Tambahan baca (ADD) Tambahan baca (ADD) Tambahan baca (ADD)

Disp pup. mm Frame. mm Disp pup. mm Frame. mm Disp pup. mm Frame. mm


Warna Lensa : Warna Lensa : Warna Lensa :

Maros, ……………….20….. Maros, ……………….20….. Maros, ……………….20…..


Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

dr. Fajar Ferdian, Sp.M dr. Fajar Ferdian, Sp.M dr. Fajar Ferdian, Sp.M
SIP : 17/I/SIPK/DPMPTSP/2021 SIP : 17/I/SIPK/DPMPTSP/2021 SIP : 17/I/SIPK/DPMPTSP/2021

Anda mungkin juga menyukai