Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Infns Conns

    Diunggah oleh

    HANDA
    16 tayangan2 halaman
    Dokumen tersebut berisi contoh formulir persetujuan pelayanan fisioterapi (informed consent) yang harus diisi dan ditandatangani oleh pasien sebelum menerima pelayanan fisioterapi di Puskesmas Boyolali I. Formulir tersebut mencakup informasi mengenai prosedur, tujuan, alternatif, risiko dan prognosis pelayanan fisioterapi serta pernyataan persetujuan atau penolakan pasien untuk menerima pelayanan tersebut.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    INFNS CONNS

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi contoh formulir persetujuan pelayanan fisioterapi (informed consent) yang harus diisi dan ditandatangani oleh pasien sebelum menerima pelayanan fisioterapi di Puskesmas Boyolali I. Formulir tersebut mencakup informasi mengenai prosedur, tujuan, alternatif, risiko dan prognosis pelayanan fisioterapi serta pernyataan persetujuan atau penolakan pasien untuk menerima pelayanan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    16 tayangan2 halaman

    Infns Conns

    Diunggah oleh

    HANDA
    Dokumen tersebut berisi contoh formulir persetujuan pelayanan fisioterapi (informed consent) yang harus diisi dan ditandatangani oleh pasien sebelum menerima pelayanan fisioterapi di Puskesmas Boyolali I. Formulir tersebut mencakup informasi mengenai prosedur, tujuan, alternatif, risiko dan prognosis pelayanan fisioterapi serta pernyataan persetujuan atau penolakan pasien untuk menerima pelayanan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

    DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


    PUSKESMAS BOYOLALI I PUSKESMAS BOYOLALI I
    Jalan. Jambu No.11, Siswodipuran, Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah Jalan. Jambu No.11, Siswodipuran, Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
    Telp. (0276) 325589 Email.pkmboyolali1@boyolali.go.id:puskesmas.byl1@gmail.com Telp. (0276) 3255899 Email.pkmboyolali1@boyolali.go.id:puskesmas.byl1@gmail.com

    INFORMED CONSENT PELAYANAN FISIOTERAPI INFORMED CONSENT PELAYANAN FISIOTERAPI

    Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
    Nama : …………………………………………………………...... Nama : …………………………………………………………......
    Umur/Jenis : ………...…………………………………………………… Umur/Jenis : ………...……………………………………………………
    Alamat : ……………………………………………………………... Alamat : ……………………………………………………………...

    Telah menerima dan memahami informasi yang diberikan mencakup: Telah menerima dan memahami informasi yang diberikan mencakup:
    a. tata cara tindakan pelayanan fisioterapi. a. tata cara tindakan pelayanan fisioterapi.
    b. tujuan tindakan pelayanan fisioterapi yang dilakukan. b. tujuan tindakan pelayanan fisioterapi yang dilakukan.
    c. alternatif tindakan lain.
    c. alternatif tindakan lain. d. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
    d. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. e. prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
    e. prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
    Dengan ini menyatakan sesungguhnya memberikan PERSETUJUAN/ PENOLAKAN,
    Dengan ini menyatakan sesungguhnya memberikan PERSETUJUAN/ PENOLAKAN, untuk dilakukan tindakan fisioterapi :
    untuk dilakukan tindakan fisioterapi : Terhadap: Diri sendiri/Suami /Istri/Anak/Ayah/Ibu/ ……
    Terhadap: Diri sendiri/Suami /Istri/Anak/Ayah/Ibu/ ………….… Nama :…..…………………………………………………...........
    Nama :…..…………………………………………………...........
    Umur/Jenis :..……………………………………………………...........
    Umur/Jenis :..……………………………………………………...........
    Alamat :………………………………………………………..........
    Alamat :………………………………………………………..........
    NNo. Rekam Medik:………………………………....…………….................
    No. Rekam Medik :………………………………....…………….................

    FISIOTERAPIS Boyolali,…………………….
    FISIOTERAPIS Boyolali,…………………….
    Yang membuat pernyataan, Yang membuat pernyataan,

    (…………………………..)
    HANDAYANI HANDAYANI
    (…………………………..)
    NIP.19860925 201001 2 020 NIP.19860925 201001 2 020

    Anda mungkin juga menyukai