Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Informed Concent IMUNISASI Putih

    Diunggah oleh

    yurista berkahabadi
    9 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Informed concent IMUNISASI putih

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan1 halaman

    Informed Concent IMUNISASI Putih

    Diunggah oleh

    yurista berkahabadi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Bidan Yani, SST. Bidan Yani, SST.

    Jl. Nyomplong No. 54 Rt. 02/02 Sukabumi Jl. Nyomplong No. 54 Rt. 02/02 Sukabumi
    Telp : (0266) 225817 Telp : (0266) 225817

    PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


    (INFORMED CONCENT) (INFORMED CONCENT)

    Yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertandatangan di bawah ini :


    Nama : .................................................................................................. Nama : ..................................................................................................
    Umur : ..................... tahun. Umur : ..................... tahun.
    Alamat : .................................................................................................. Alamat : ..................................................................................................
    Sebagai : diri sendiri/Suami/Istri/Ayah/Ibu/Wali/Anak(dari pasien). Sebagai : diri sendiri/Suami/Istri/Ayah/Ibu/Wali/Anak(dari pasien).
    Nama : .................................................................................................. Nama : ..................................................................................................
    Umur : ...................... tahun, Jenis kelamin : L/P Umur : ...................... tahun, Jenis kelamin : L/P
    No. Hp : .................................................................................................. No. Hp : ..................................................................................................

    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN
    untuk dilakukan tindakan medis : untuk dilakukan tindakan medis :
    ............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
    Saya telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya dari Dokter/Bidan dan mengerti Saya telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya dari Dokter/Bidan dan mengerti
    seluruhna mengenai tata cara dan tujuan medis tersebut, serta kemungkinan seluruhna mengenai tata cara dan tujuan medis tersebut, serta kemungkinan
    komplikasi yang dapat terjadi. komplikasi yang dapat terjadi.
    Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan memahami sepenuhnya Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan memahami sepenuhnya
    termasuk menerima segala resiko dan tindakan medis tersebut. termasuk menerima segala resiko dan tindakan medis tersebut.

    Sukabumi, ........................ 20........ Sukabumi, ........................ 20........


    Dokter/Bidan Yang menyatakan Dokter/Bidan Yang menyatakan

    ( ................................) ( ..................................... ) ( ................................) ( ..................................... )

    Anda mungkin juga menyukai