KLINIK BONA MEDIKA KLINIK BONA MEDIKA

Jl. Raya Serang Cilegon KM 3 Ruko Legok Sukmajaya No 5A1 Jl. Raya Serang Cilegon KM 3 Ruko Legok Sukmajaya No 5A1
Serang Banten 42127 Serang Banten 42127
Telp/fax : (0254) 228005/205906 Telp/fax : (0254) 228005/205906
HP/WA : 087809082560 HP/WA : 087809082560
Email : bonamedika.grup@gmail.com Email : bonamedika.grup@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :…………………………..................................................................... Nama :………………………….....................................................................
Umur :........................................................................................................ Umur :........................................................................................................
Alamat :........................................................................................................ Alamat :........................................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberi Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberi

PERSETUJUAN PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis : Untuk dilakukan tindakan medis :

Terhadap : diri saya sendiri / suami / istri / anak *) Terhadap : diri saya sendiri / suami / istri / anak *)
Yang bernama :........................................................................................................ Yang bernama :........................................................................................................
Umur :........................................................................................................ Umur :........................................................................................................
Alamat :........................................................................................................ Alamat :........................................................................................................

Jenis dan tujuan tindakan medis serta kemungkinan timbulnya akibat telat dijelaskan sepenuhnya Jenis dan tujuan tindakan medis serta kemungkinan timbulnya akibat telat dijelaskan sepenuhnya
oleh dokter yang melakukan tindakan medis dan saya telah mengerti seluruhnya. Saya juga oleh dokter yang melakukan tindakan medis dan saya telah mengerti seluruhnya. Saya juga
menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan medis lebih lanjut apabila pada menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan medis lebih lanjut apabila pada
waktu tindakan medis yang pertama ternyata diperlukan untuk keselamatn jiwa. waktu tindakan medis yang pertama ternyata diperlukan untuk keselamatn jiwa.

Serang, ………......... 20……. Serang, ………......... 20…….

Saksi Dokter yang melakukan Yang membuat pernyataan Saksi Dokter yang melakukan Yang membuat pernyataan
Tindakan medis Tindakan medis

(…..…………………..) (…………………………) (………..…………….…) (…..…………………..) (…………………………) (………..…………….…)

Tanda tangan &nama jelas Tanda tangan &nama jelas Tanda tangan &nama jelas Tanda tangan &nama jelas Tanda tangan &nama jelas Tanda tangan &nama jelas

*) coret yang tidak perlu *) coret yang tidak perlu

 PENJELASAN TINDAKAN MEDIS Dokter pelaksana tindakan :…………………………………………………………
Pemberi penjelasan :…………………………………………………………
Dokter pelaksana tindakan :………………………………………………………… Penerima penjelasan :…………………………………………………………
Pemberi penjelasan :…………………………………………………………
Penerima penjelasan :…………………………………………………………
No Jenis Informasi Isi Informasi

No Jenis Informasi Isi Informasi Diagnosa dan tata cara tindakan

1
kedokteran
Diagnosa dan tata cara tindakan
1 Tujuan tindakan kedokteran yang
kedokteran 2
dilakukan
Tujuan tindakan kedokteran yang
2
dilakukan 3 Alternatif indakan dan resiko

3 Alternatif indakan dan resiko Resiko dan komplikasi yang mungkin

4
terjadi
Resiko dan komplikasi yang mungkin
4 Prognosis terhadap tindakan yang
terjadi 5
dilakukan
Prognosis terhadap tindakan yang
5 Perkiraan pembiyaan (didelegasikan
dilakukan
6 kepada bagian administrasi
Perkiraan pembiyaan (didelegasikan keuangan)
6 kepada bagian administrasi
keuangan) Kemungkinan perluasan tindakan
7
medis
Kemungkinan perluasan tindakan
7
medis
Serang, ………......... 20…….

Serang, ………......... 20……. Saksi Dokter yang melakukan Yang membuat pernyataan
Tindakan medis
Saksi Dokter yang melakukan Yang membuat pernyataan
Tindakan medis
(…..…………………..) (…………………………) (………..…………….…)
Tanda tangan &nama jelas Tanda tangan &nama jelas Tanda tangan &nama jelas
(…..…………………..) (…………………………) (………..…………….…)
Tanda tangan &nama jelas Tanda tangan &nama jelas Tanda tangan &nama jelas *) ditandatangani oleh tenaga kesehatan diperlukan bila pasien menolak diberikan penjelasan dan atau
penjelasan kepada keluarga terdekat
*) ditandatangani oleh tenaga kesehatan diperlukan bila pasien menolak diberikan penjelasan dan atau
penjelasan kepada keluarga terdekat
PENJELASAN TINDAKAN MEDIS