dr. Muhammad Hasan Budi Santosa dr. Muhammad Hasan Budi Santosa dr.

Muhammad Hasan Budi Santosa

SIP nomor 33016/53223/DU/02/449.1/0052/X/2011 SIP nomor 33016/53223/DU/02/449.1/0052/X/2011 SIP nomor 33016/53223/DU/02/449.1/0052/X/2011
DOKTER KELUARGA PT ASKES No PPK 0141 U 022 DOKTER KELUARGA PT ASKES No PPK 0141 U 022 DOKTER KELUARGA PT ASKES No PPK 0141 U 022
Dsn. Sitinggil RT 01 RW 03 Rawajaya Bantarsari Dsn. Sitinggil RT 01 RW 03 Rawajaya Bantarsari Dsn. Sitinggil RT 01 RW 03 Rawajaya Bantarsari

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :

Nama : .................................................... Nama : .................................................... Nama : ....................................................

Umur : .................................................... Umur : .................................................... Umur : ....................................................
Pekerjaan : .................................................... Pekerjaan : .................................................... Pekerjaan : ....................................................
Alamat : .................................................... Alamat : .................................................... Alamat : ....................................................
.................................................... .................................................... ....................................................

perlu beristirahat karena sakit, selama : ............ perlu beristirahat karena sakit, selama : ............ perlu beristirahat karena sakit, selama : ............
(.....................) hari terhitung tanggal .................. (.....................) hari terhitung tanggal .................. (.....................) hari terhitung tanggal ..................
sampai dengan .................. sampai dengan .................. sampai dengan ..................

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan Demikian surat keterangan ini kami buat dengan Demikian surat keterangan ini kami buat dengan
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.

Bantarsari,.......... 20...... Bantarsari,.......... 20...... Bantarsari,.......... 20......

Dokter pemeriksa, Dokter pemeriksa, Dokter pemeriksa,

dr. Muh. Hasan B. S. dr. Muh. Hasan B. S. dr. Muh. Hasan B. S.

Catatan : Catatan : Catatan :

Surat ini sah bila ada stempel dokter dan tidak ada coretan / koreksi Surat ini sah bila ada stempel dokter dan tidak ada coretan / koreksi Surat ini sah bila ada stempel dokter dan tidak ada coretan / koreksi