PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jl. Raya Paguyangan No.05 Paguyangan Brebes 52276
Telp.(0289) 432010
Email : puskespaguyangan@gmail.com

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................... L/P
Umur : ................................. tahun
Alamat rumah : .....................................................................................
.....................................................................................
Telepon : ....................................... HP .......................................
Bukti diri/KTP : .....................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa**...............................................

terhadap diri saya sendiri* /istri* /suami* /anak* /orang tua saya*, yaitu :
Nama : ......................................................... L/P
Umur : ................................. tahun
Alamat rumah : .....................................................................................
Telepon : ....................................... HP ......................................
Bukti diri/KTP : .....................................................................................
Kelas : .................................. kamar .......................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan kedokteran tersebut di atas serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter/perawat/bidan dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan/penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.

Paguyangan, ...............................

Saksi-saksi
Bidan/Perawat Dokter yang memberikan Yang memberikan
penjelasan persetujuan

(.............................) (.........................................) (.............................)

Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama dokter Tanda tangan dan nama jelas
bidan/perawat
Saksi dari pihak pasien
 (..........................................)
Tanda tangan dan nama jelas

Isi dengan tindakan kedokteran yan akan dilakukan

**

*Lingkari yang benar