Jl. Jenggala NO.13 dsn. Blijo ds. Sebani RT.03 RW.01 kec. Tarik kab.
Sidoarjo Tlp/wa. 081232938898 IG. Anamagus2
No.RM
MENYETUJUI
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut.
b. telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. atas tanggung jawab dan resiko sendiri, saya setuju untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan dokter.
Sidoarjo,………………..
2. ……………………
( …………….. )
nama jelas