Scribd
Unggah
196 tayangan1 halaman

Formulir Persetujuan Tindakan Medis

Formulir ini menjelaskan persetujuan tindakan medis dari pasien atau keluarganya. Pasien menyatakan setuju untuk tindakan medis tertentu yang dijelaskan oleh dokter beserta risikonya, dan mengerti informasi yang diberikan. Formulir ini ditandatangani oleh pasien, saksi, dan dokter.

Diunggah oleh

PT tri putra medika
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
196 tayangan1 halaman

Formulir Persetujuan Tindakan Medis

Formulir ini menjelaskan persetujuan tindakan medis dari pasien atau keluarganya. Pasien menyatakan setuju untuk tindakan medis tertentu yang dijelaskan oleh dokter beserta risikonya, dan mengerti informasi yang diberikan. Formulir ini ditandatangani oleh pasien, saksi, dan dokter.

Diunggah oleh

PT tri putra medika
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

dr. Anam Agus S.

Jl. Jenggala NO.13 dsn. Blijo ds. Sebani RT.03 RW.01 kec. Tarik kab.
Sidoarjo Tlp/wa. 081232938898 IG. Anamagus2

No.RM

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


(INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ............................................................................
Umur, Kelamin : …………… tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : ..........................................................................
................................................................ ...........
Bukti diri / KTP : ............................................................... ............

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

MENYETUJUI

Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** ………………………………………………………


..................................................
Terhadap diri saya sendiri* istri / suami* anak* ayah* ibu* saudara saya* dengan :
Nama : ............................................................................
Umur, Kelamin : …………… tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : ..........................................................................
................................................................ ...........
Bukti diri / KTP : ............................................................... ............

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut.
b. telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. atas tanggung jawab dan resiko sendiri, saya setuju untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan dokter.

Sidoarjo,………………..

Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyataan


Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1. ……………………

( …………….. ) ( …………….. ) ( …………….. )


nama jelas nama jelas nama jelas

2. ……………………

( …………….. )
nama jelas

* coret yang tidak perlu


** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

Anda mungkin juga menyukai