Contoh Format Persetujuan Tindakan Medik

RUMAH SAKIT ……………………………….

Jalan …………………………………………….
Telp. …………………………………………….

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________
Bukti diri/KTP : ______________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa: __________________________________________

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama : ______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________
Dirawat di : ______________________________________________________
Nomor Rekam Medik : ______________________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

………….., Tgl ____Bulan__________Tahun_____

Perawat Yang Membuat Pernyataan

ChecklistTanda
Persetujuan
Tangan Tindakan Medik (Informed Consent) Tanda Tangan

_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga Pasien

Tanda Tangan Tanda Tangan

_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap

* Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu

Keterampilan Medik Blok Medikolegal [ 1 ]

Daftar Pustaka

1. Amir, A., 1997. Bunga Rampai Hukum Kesehatan, Widya Medika, Jakarta.

2. Achadiat, 1996. Pernik-Pernik Hukum Kedokteran Melindungi Pasien dan Dokter, Widya Medika,
Jakarta.

3. Guwandi, J., 1995. Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent), Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Univesrsitas Indonesia, Jakarta.

4. Guwandi, J., 2004. Hukum Medik (Medical Law), Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta.

5. Hanafiah, M.J.& Amir, A., 1999. Etika Kedokteran & Hukum Kesehatan, Edisi 3, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.

Keterampilan Medik Blok Medikolegal [ 2 ]