Lampiran 1

KUESIONER GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN

PERILAKU KEPALA KELUARGA TENTANG
PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK DEMAM
BERDARAH DENGUE DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
PERAWATAN AMAHAI
PETUNJUK PENGISIAN ANGKET :
1. Isilah daftar identitas yang telah disediakan
2. Bacalah setiap pernyataan dengan teliti dan seksama
3. Isilah dengan jujur sesuai dengan kenyataan pada diri Anda
4. Berilah tanda centang (√) pada alternatif jawaban yang anda anggap paling
benar
5. Seluruh pernyataan harus dijawab dan tidak diperkenankan jawaban lebih dari
satu.

IDENTITAS RESPONDEN
No. Responden :
Nama Responden :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Tidak Sekolah SD SLTP SLTA
Akademi ……………………… Perguruan Tinggi
(Fak……………………………………….)
A. Pengetahuan Kepala Keluarga mengenai Pemberantasan Sarang Nyamuk
Demam Berdarah Dengue

JAWABAN
NO PERNYATAAN
BENAR SALAH
Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD)
1 ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan
Aedes albopictus.
Demam tinggi merupakan salah satu gejala klinis
2
penyakit DBD.
 JAWABAN
NO PERNYATAAN
BENAR SALAH
Nyamuk penular penyakit DBD berkembangbiak di
3
air kotor.
PSN DBD sama artinya dengan usaha pemutusan
4
rantai penularan DBD.
5 PSN DBD terdiri dari 3 M Plus
Fogging atau diasapi lebih efektif menanggulangi
6
penyakit DBD dibandingkan dengan cara PSN.
Aturan waktu minimal dalam pemantauan jentik
8
nyamuk dan PSN 3M plus adalah satu bulan sekali.
Menaburkan bubuk abate di bak mandi termasuk
9
kegiatan PSN.
Menaburkan bubuk abate di tempat yang susah
10
dijangkau termasuk kegiatan PSN.
Menaburkan bubuk abate di tempat penampungan
11
air boleh sekiranya tanpa aturan.
Memperbaiki saluran atau talang air termasuk
12
bagian kegiatan PSN.
Menguras tempat penampungan air termasuk
13
kegiatan PSN.
14 Menutup lubang pohon termasuk kegiatan PSN.
15 Mengubur barang bekas termasuk kegiatan PSN.
Memasang kawat kasa/kelambu dapat membantu
16
menanggulangi penyakit DBD.
Pelaksanaan PSN juga dilaksanakan pada tempat
Non-TPA (seperti: tempat minum burung, vas
18
bunga, patok besi / plastik, tampungan belakang
kulkas dll).
Kegiatan 3 M plus dirumah hanya boleh dilakukan
19
orang tertentu saja.
 JAWABAN
NO PERNYATAAN
BENAR SALAH
Memelihara ikan di bak mandi termasuk kegiatan
20
PSN.
Membiarkan sampah kaleng berserakan termasuk
21
kegiatan PSN.
JUMLAH

Kategori Pengetahuan:
Nilai buruk : Skor 0 – 6
Nilai cukup : Skor 7 – 13
Nilai baik : Skor 14 – 21

B. Perilaku Kepala Keluarga mengenai Pemberantasan Sarang Nyamuk

Demam Berdarah Dengue
JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah Anda menguras TPA?
Apakah Anda menutup rapat-rapat tempat
2
penampungan air yang berada di dalam rumah?
Apakah Anda menutup rapat-rapat tempat
3
penampungan air yang berada di luar rumah?
Apakah Anda mengubur barang bekas yang
4
dapat menampung air hujan?
5 Apakah Anda membuang barang bekas yang
dapat menampung air hujan?
Apakah Anda mendaur ulang barang bekas yang
6
dapat menampung air hujan?
Apakah Anda menaburkan larvasida seperti
7 abate pada tempat penampungan yang sulit di
bersihkan?

7
 JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
Apakah Anda menaburkan abate sesuai dengan
8
aturan pakai?
Apakah Anda menggunakan obat nyamuk atau
9
anti nyamuk?
10 Apakah Anda menanam tanaman pengusir
nyamuk?
Apakah Anda mengatur cahaya dan ventilasi di
11
dalam rumah?
Apakah Anda rutin (minimal 1 minggu sekali)
12 mengecek dan memantau keberadaan jentik di
rumah Anda?
Apakah tidak hanya orang-orang tertentu dalam
13 keluarga Anda yang melakukan kegiatan 3 M
plus?
Apakah Anda tidak menggantungkan baju di
14
rumah?
Apakah semua anggota keluarga Anda tidak
15
menggantungkan baju di rumah?
JUMLAH

Kategori Perilaku:
Nilai buruk : Skor 0 – 4
Nilai cukup : Skor 5 – 9
Nilai baik : Skor 10 – 15