Lampiran 1
IDENTITAS RESPONDEN
No. Responden : (diisi oleh peneliti)
Nama Responden :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Tidak Sekolah SD SLTP
SLTA Akademi ………………………
Perguruan Tinggi (Fak…........................................................)
A. Pengetahuan Kepala Keluarga mengenai Pemberantasan Sarang
Nyamuk Demam Berdarah Dengue
JAWABAN
NO PERNYATAAN
BENAR SALAH
Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD)
1
ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan Aedes
albopictus.
Memiliki tubuh berwarna hitam dengan loreng-
loreng putih (belang-belang putih) di sekujur tubuh
2
merupakan salah satu ciri-ciri nyamuk penular
DBD.
Demam tinggi merupakan salah satu gejala klinis
3
penyakit DBD.
JAWABAN
NO PERNYATAAN
BENAR SALAH
Nyamuk penular penyakit DBD berkembangbiak di
4
air kotor.
PSN DBD sama artinya dengan usaha pemutusan
5
rantai penularan DBD.
6 PSN DBD terdiri dari 3 M Plus
Fogging atau diasapi lebih efektif menanggulangi
7
penyakit DBD dibandingkan dengan cara PSN.
Aturan waktu minimal dalam pemantauan jentik
8
nyamuk dan PSN 3M plus adalah satu bulan sekali.
Menaburkan bubuk abate di bak mandi termasuk
9
kegiatan PSN.
Menaburkan bubuk abate di tempat yang susah
10
dijangkau termasuk kegiatan PSN.
Menaburkan bubuk abate di tempat penampungan
11
air boleh sekiranya tanpa aturan.
Memperbaiki saluran atau talang air termasuk
12
bagian kegiatan PSN.
Menguras tempat penampungan air termasuk
13
kegiatan PSN.
14 Menutup lubang pohon termasuk kegiatan PSN.
15 Mengubur barang bekas termasuk kegiatan PSN.
Memasang kawat kasa/kelambu dapat membantu
16
menanggulangi penyakit DBD.
17 Mendaur ulang termasuk kegiatan PSN.
Pelaksanaan PSN juga dilaksanakan pada tempat
Non-TPA (seperti: tempat minum burung, vas
18
bunga, patok besi / plastik, tampungan belakang
kulkas dll).
Kegiatan 3 M plus dirumah hanya boleh dilakukan
19
orang tertentu saja.
JAWABAN
NO PERNYATAAN
BENAR SALAH
Memelihara ikan di bak mandi termasuk kegiatan
20
PSN.
Membiarkan sampah kaleng berserakan termasuk
21
kegiatan PSN.
JUMLAH
Kategori Pengetahuan:
Nilai buruk : Skor 0 – 6
Nilai cukup : Skor 7 – 13
Nilai baik : Skor 14 – 21
Kategori Perilaku:
Nilai buruk : Skor 0 – 4
Nilai cukup : Skor 5 – 9
Nilai baik : Skor 10 – 15