Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

PANGKALAN DATA PENDIDIKAN TINGGI


TAHUN AKADEMIK 2020/2021

PERGURUAN TINGGI : POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG


PRODI : SANITASI
KELAS : 1 A SANITASI

BIODATA DIRI
NAMA : NANDITO PUTRA PRATAMA
NIM : PO7233320 779
NIK : 2172022612020004
TEMPAT LAHIR : Tanjungpinang
TANGGAL LAHIR : 26 Desember 2002
JENIS KELAMIN : Laki-laki
AGAMA : Islam
NAMA IBU : Elwina
ALAMAT : Jalan kuantan, gang putri ledang 12 No.20
KELURAHAN : Melayu Kota Piring
KECAMATAN : Tanjun Pinang Timur
KAB/KOTA : Tanjung Pinang
PROVINSI : Kepulauan Riau
NO HP : 083186179511

Dengan ini Menyatakan bahwa data diatas adalah benar, dan siap dimasukkan ke
Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDIKTI) Poltekkes Kemenkes Tanjungpinang.

Pemohon,

( )

Anda mungkin juga menyukai