INSTRUMEN TB PARU

Petunjuk pengisian :
Beri tanda (V) pada jawaban yang sesuai dan beri tanda (X) untuk jawaban yang tidak sesuai dengan pernyatan tabel

RESPONDEN
NO. PERNYATAAN
R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10

1 Penderita melakukan pemeriksaan dahak lebih

dari 3 minggu
Tidak menggunakan alat makan dan minum
2
bersamaan dengan anggota keluarga lain
Tidak tidur sekamar dengan anggota keluarga
3
lain
4 Tidak menutup hidung/mulut saat batuk dan
bersin dengan tangan atau tissue
Membuang tissue bekas menutup saat
5
batuk/bersin sembarangan
Membuang dahak atau meludah disembarang
6 tempat tidak dalam pot khusus dan diberi
cairan lisol

7 Penderita berbicara terlalu dekat dengan orang

lain
Tidak menjemur kasur pada terik matahari
8
setiap hari

9 Membuka jendela rumah tiap hari

INSTRUMEN PENGUMPUL DATA FAKTOR RISIKO LINGKUNGAN FISIK RUMAH TERHADAP KEJADIAN
PENYAKIT TB PARU

Petunjuk pengisian :

Beri tanda (V) pada jawaban yang sesuai dan beri tanda (X) untuk jawaban yang tidak sesuai dengan pernyatan tabel

RESPONDEN
NO. FAKTOR RISIKO
R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10

Jenis dinding rumah permanen (pasangan

1. batu bata) tidak mudah terbakar dan tahan
air.

2. Bahan lantai kedap air dan tidak lembab

Sinar matahari masuk menyinari ruangan

3.
selama 5-10 menit

Luas ruangan tidur cukup luas (kurang

4. lebih 8 m2) untuk tiap orang atau tiap
anggota keluarga perjiwa

Luas ventilasi permanen cukup lebar

5.
(kurang lebih 10%) dari luas lantai
 INSTRUMEN PENGUMPUL DATA SARANA SANITASI RUMAH TERHADAP KEJADIAN PENYAKIT TB PARU

Petunjuk pengisian :
Beri tanda (V) pada jawaban yang sesuai dan beri tanda (X) untuk jawaban yang tidak sesuai dengan pernyatan tabel

RESPONDEN
NO. FAKTOR RISIKO
R1 R2 R3 R4 R5
1 Jenis dinding rumah yang ditempati
a. Bilik bambu
b. Papan kayu
c. Pasangan batako/bata tanpa plesteran
d. Pasangan batako/bata dengan plesteran
2 Bahan lantai
a. Tanah
b. Papan panggung
c. Plesteran
d. Keramik
3 Paparan sinar matahari
a. Sinar matahari masuk menyinari ruangan
b. Lama sinar matahari yang masuk 5-10 menit
c. Sinar matahari pagi masuk kedalam ruangan melalui ventilasi atau
bukaan
Luas ruangan tidur cukup luas (kurang lebih 8 m2) untuk tiap orang atau
4 tiap anggota keluarga perjiwa
5 Ada kamar tersendiri bila ada anggota keluarga yang menderita sakit
6 Ada jendela dan kamar mandi
7 Luas ventilasi permanen cukup lebar (kurang lebih 10%) dari luas lantai
 LEMBAR KUESIONER TENTANG PENGETAHUAN KEJADIAN TB PARU

I. DATA IDENTITAS RESPONDEN

1. Nomor :
2. Tanggal wawancara :
3. Nama :
4. Umur :
5. Jenis Kelamin : L/P
6. Pendidikan : 1. Tidak sekolah 4. Tamat SLTA
2. Tamat SD 5. Tamat D3/PT
3. Tamat SLTP

7. Pekerjaan Responden :

1. PNS/Pensiunan PNS 5. Petani

2. POLRI/TNI/Pensiunan 6. Buruh
3. Pegawai Swasta/Wiraswasta 7. Lain-lain
4. Pedagang

8. Penghasilan Keluarga :
1. < Rp.1.050.000
2. Rp.1.050.000 –Rp. 2.000.000
3. >Rp.2.000.000

II. DATA KHUSUS

A. Pengetahuan
1. Apakah saudara/saudari tahu penyakit Tuberkulosis Paru?
 a. Tahu
b. Ragu-ragu
c. Tidak tahu.
2. Menurut saudara/saudari apa yang dimaksud dengan Tuberkulosis Paru ?
a. Penyakit batuk berdahak bercampur darah.
b. Penyakit batuk-batuk akibat merokok.
c. Batuk dengan gatal ditenggorokan
3. Menurut saudara/saudari penyebab penyakit Tuberkulosis Paru adalah :
a. Kuman atau bakteri
b. Debu, asap dan udara kotor
c. Guna-guna.
4. Menurut saudara/saudari bagaimana tanda-tanda / gejala penyakit Tuberkulosis Paru :
a. Batuk berdahak lebih dari 3 (tiga) minggu ,bercampur darah, sesak napas, rasa nyeri dada, badan lemas, nafsu makan
menurun, berat badan turun, berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan dan demam lebih dari sebulan.

b. Batuk yang disertai demam.

c. Batuk dengan gatal di tenggorokan.
5. Menurut saudara/saudari penyakit Tuberkulosis Paru dapat menular kepada anggota keluarga lain karena :
a. Terhirup percikan ludah atau dahak penderita Tuberkulosis.
b. Bicara berhadap-hadapan dengan penderita Tuberkulosis.
c. Sudah ada dari masih dikandungan
6. Menurut saudara/saudari penularan Tuberkulosis Paru melalui :
a. Udara.
b. Pakaian.
c. Makanan/minuman.
7. Menurut saudara/saudari penyakit Tuberkulosis Paru dapat menular apabila :
a. Tidur sekamar dengan penderita Tuberkulosis Paru.
b. Tidak tidur sekamar dengan penderita Tuberkulosis Paru.
c. Tidur beramai-ramai.
8. Menurut saudara/saudari cara terbaik untuk menghidari penularan terhadap orang lain adalah :
 a. Menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan tidak meludah disembarang tempat.
b. Tidak meludah disembarang tempat
c. Tidak menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan meludah disembarang tempat.
9. Menurut saudara/saudari untuk mencegah penularan penyakit Tuberkulosis
Paru melalui lantai :
a. Tidak meludah sembarangan di lantai, membersihkan dan mendesinfektan lantai dengan karbol atau pembersih lantai.
b. Tidak meludah dilantai dan membersihkan lantai dengan cara disapu.
c. Tidak tahu.
10. Menurut saudara/saudari bagaimanakah lantai rumah yang baik ?
a. Kedap air, terbuat dari bahan yang cukup keras, rata dan mudah
dibersihkan.
b. Mudah dibersihkan dan tidak licin
c. Terbuat dari keramik.
11. Menurut saudara/saudari apakah luas ruangan tidur 8 m² cukup untuk berapa
orang :
a. 2 orang dewasa
b. 3 orang dewasa
c. 4 orang dewasa
12. Menurut saudara/saudari apakah fungsi ventilasi ?
a. Tempat keluar masuknya udara segar sehingga ruangan tidak pengap dan
segar.
b. Agar ruangan tidak bau.
c. Sebagai hiasan.
13. Menurut saudara/saudari bagaimana luas ventilasi yang baik ?
a. 10% dari luas lantai.
b. Harus ada disetiap ruangan.
c. Hanya di ruang kamar dan depan saja.
14. Menurut saudara/saudari udara yang masuk ke ruangan rumah
 a. Harus bersih tidak dicemari oleh asap dari pembakaran sampah atau
pabrik, dari knalpot kenderaan dan debu.
b. Yang penting tidak bau dan tidak pengap.
c. Yang penting udara bisa masuk.
15. Menurut saudara/saudari manfaat sinar matahari pagi terhadap ruangan
rumah adalah :
a. Mematikan bakteri dan mikroorganisme lain yang terdapat dilingkungan
dan dapat menghambat perkembang biakan kuman tuberkulosis dan
kuman penyakit lainnya.
b. Untuk penerangan.
c. Tidak ada manfaatnya.
16. Menurut saudara/saudari bagaimanakah pencahayaan alami ruangan yang memenuhi syarat ?
a. Terang, dapat menerangi seluruh dalam ruangan dan menyebar merata.
b. Terang dan hanya menerangi sebahagian ruangan saja.
c. Remang-remang
17. Menurut saudara/saudari penyakit Tuberkulosis dapat dicegah dengan imunisasi ?
a. Ya dengan imunisasi BCG.
b. Ya dengan imunisasi apa saja.
c. Tidak bisa dicegah dengan imunisasi.
18. Menurut saudara/saudari bagaimana hubungan pengobatan Tuberkulosis Paru dengan gizi
a. Pengobatan Tuberkulosis akan semakin baik dengan gizi yang baik.
b. Pengobatan Tuberkulosis hanya sedikit dipengaruhi oleh gizi yang baik.
c. Tidak ada pengaruh selama makan obat.
19. Menurut saudara/saudari penyakit Tuberkulosis dapat disembuhkan melalui :
a. Pengobatan teratur disertai dengan perbaikan lingkungan dan perubahan
perilaku.
b. Berobat kalau ada waktu.
c. Dibiarkan saja