KUESIONER

HUBUNGAN KONDISI FISIK RUMAH TERHADAP KEJADIAN PENYAKIT

TUBERKULOSIS PARU DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUNGAI KAPIH
KECAMATAN SAMBUTAN
SAMARINDA

I. DATA IDENTITAS RESPONDEN

1. Nomor :
2. Tanggal wawancara :
3. Nama :
4. Umur :
5. Jenis Kelamin : L/P
6. Pendidikan : 1. Tidak sekolah 4. Tamat SLTA
2. Tamat SD 5. Tamat D3/PT
3. Tamat SLTP
7. Pekerjaan Responden :
1. PNS/Pensiunan PNS 5. Petani
2. POLRI/TNI/Pensiunan 6. Buruh
3. Pegawai Swasta/Wiraswasta 7. Lain-lain
4. Pedagang
8. Penghasilan Keluarga :
9. 1. < Rp.1.050.000
2. Rp.1.050.000 –Rp. 2.000.000
3. >Rp.2.000.000

II. DATA KHUSUS

1. Perilaku
Pengetahuan
1. Apakah saudara/saudari tahu penyakit Tuberkulosis Paru
a. Tahu
b. Ragu-ragu
c. Tidak tahu.
2. Menurut saudara/saudari apa yang dimaksud dengan Tuberkulosis Paru ?
a. Penyakit batuk berdahak bercampur darah.
b. Penyakit batuk-batuk akibat merokok.
c. Batuk dengan gatal ditenggorokan
3. Menurut saudara/saudari penyebab penyakit Tuberkulosis Paru adalah :
a. Kuman atau bakteri
b. Debu, asap dan udara kotor
c. Guna-guna.
4. Menurut saudara/saudari bagaimana tanda-tanda / gejala penyakit
Tuberkulosis Paru :
a. Batuk berdahak lebih dari 3 (tiga) minggu ,bercampur darah, sesak
 napas, rasa nyeri dada, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan
turun, berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan dan demam lebih
dari sebulan.
b. Batuk yang disertai demam.
c. Batuk dengan gatal di tenggorokan.
5. Menurut saudara/saudari penyakit Tuberkulosis Paru dapat menular kepada
anggota keluarga lain karena :
a. Terhirup percikan ludah atau dahak penderita Tuberkulosis.
b. Bicara berhadap-hadapan dengan penderita Tuberkulosis.
c. Sudah ada dari masih dikandungan
6. Menurut saudara/saudari penularan Tuberkulosis Paru melalui :
a. Udara.
b. Pakaian.
c. Makanan/minuman.
7. Menurut saudara/saudari penyakit Tuberkulosis Paru dapat menular apabila :
a. Tidur sekamar dengan penderita Tuberkulosis Paru.
b. Tidak tidur sekamar dengan penderita Tuberkulosis Paru.
c. Tidur beramai-ramai.
8. Menurut saudara/saudari cara terbaik untuk menghidari penularan terhadap
orang lain adalah :
a. Menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan tidak meludah
disembarang tempat.
b. Tidak meludah disembarang tempat
c. Tidak menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan meludah
disembarang tempat.
9. Menurut saudara/saudari bagaimanakah lantai rumah yang baik ?
a. Kedap air, terbuat dari bahan yang cukup keras, rata dan mudah
dibersihkan.
b. Mudah dibersihkan dan tidak licin
c. Terbuat dari keramik.
10. Menurut saudara/saudari apakah luas ruangan tidur 8 m² cukup untuk
berapa orang :
a. 2 orang dewasa
b. 3 orang dewasa
c. 4 orang dewasa
11. Menurut saudara/saudari apakah fungsi ventilasi ?
a. Tempat keluar masuknya udara segar sehingga ruangan tidak pengap
dan segar.
b. Agar ruangan tidak bau.
c. Sebagai hiasan.
12. Menurut saudara/saudari bagaimana luas ventilasi yang baik ?
a. 10% dari luas lantai.
b. Harus ada disetiap ruangan.
 c. Hanya di ruang kamar dan depan saja.
13. Menurut saudara/saudari udara yang masuk ke ruangan rumah
a. Harus bersih tidak dicemari oleh asap dari pembakaran sampah atau
pabrik, dari knalpot kenderaan dan debu.
b. Yang penting tidak bau dan tidak pengap.
c. Yang penting udara bisa masuk.
14. Menurut saudara/saudari manfaat sinar matahari pagi terhadap ruangan
rumah adalah :
a. Mematikan bakteri dan mikroorganisme lain yang terdapat
dilingkungan dan dapat menghambat perkembang biakan kuman
tuberkulosis dan kuman penyakit lainnya.
b. Untuk penerangan.
c. Tidak ada manfaatnya.
15. Menurut saudara/saudari bagaimanakah pencahayaan alami ruangan
yang memenuhi syarat ?
a. Terang, dapat menerangi seluruh dalam ruangan dan menyebar merata.
b. Terang dan hanya menerangi sebahagian ruangan saja.
c. Remang-remang
16. Menurut saudara/saudari penyakit Tuberkulosis dapat dicegah dengan
imunisasi ?
a. Ya dengan imunisasi BCG.
b. Ya dengan imunisasi apa saja.
c. Tidak bisa dicegah dengan imunisasi.
17. Menurut saudara/saudari bagaimana hubungan pengobatan
Tuberkulosis Paru dengan gizi
a. Pengobatan Tuberkulosis akan semakin baik dengan gizi yang baik.
b. Pengobatan Tuberkulosis hanya sedikit dipengaruhi oleh gizi yang baik.
c. Tidak ada pengaruh selama makan obat.
18. Menurut saudara/saudari penyakit Tuberkulosis dapat disembuhkan melalui :
a. Pengobatan teratur disertai dengan perbaikan lingkungan dan
perubahan perilaku.
b. Berobat kalau ada waktu.
c. Dibiarkan saja.

Sikap
1. Tanda-tanda/gejala penyakit Tuberkulosis Paru adalah batuk berdahak lebih
dari 3 (tiga) minggu, bercampur darah, sesak napas, rasa nyeri dada, badan
lemas, nafsu makan menurun, berat badan turun, berkeringat malam
walaupun tanpa kegiatan dan demam lebih dari sebulan.
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
2. Melalui penggunaan peralatan makan bersama dengan penderita dapat
menularkan penyakit Tuberkulosis Paru.
a.Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
3. Penyakit Tuberkulosis Paru dapat menular apabila tidur sekamar dengan
penderita Tuberkulosis Paru.
a.Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
4. Dengan menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dapat menghindari
penularan penyakit Tuberkulosis Paru terhadap orang lain.
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
5. Tidak meludah disembarang tempat dapat menghindari penularan penyakit
Tuberkulosis Paru terhadap orang lain.
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
6. Penyakit Tuberkulosis Paru dapat disembuhkan melalui pengobatan teratur.
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
7. Dengan melakukan perbaikan lingkungan misalnya dengan membuat
ventilasi dapat membantu mengurangi penularan penyakit Tuberkulosis
Paru :
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
8. Luas ruangan tidur minimal 8 m², untuk tiap 2 orang dewasa atau tiap
anggota keluarga.
a.Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
9. Luas ventilasi yang baik adalah 10% dari luas lantai.
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
10. Lantai rumah yang baik adalah kedap air, terbuat dari bahan yang
cukup keras, rata dan mudah dibersihkan.
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
11. Pencahayaan dengan sinar matahari harus masuk dalam ruangan dan
menyebar merata.
a.Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju

Tindakan
1. Menurut saudara/saudari kemana seharusnya orang berobat bila sakit
Tuberkulosis Paru.
a. Berobat ke tempat pelayanan kesehatan.
b. Berobat ke dukun kampung.
c. Dibiarkan karena malu.
2. Menurut saudara/saudari dimanakah orang mendapatkan pengobatan
Tuberkulosis Paru selama ini :
a. Puskesmas/instansi kesehatan.
b. Beli di toko obat/warung.
c. Di dukun kampung.
3. Apa anjuran yang saudara/saudari lakukan dalam pengobatan Tuberkulosis
Paru.
a. Makan obat secara teratur sesuai dengan anjuran petugas kesehatan.
b. Makan obat kalau ada waktu.
c. Tidak makan obat.
4. Apa yang saudara/saudari lakukan untuk menghindarkan penularan penyakit
Tuberkulosis Paru :
a. Menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan tidak meludah
disembarang tempat.
b. Mengisolasi diri tanpa perlu berobat sampai sembuh.
c. Tidak tahu.
5. Apa yang saudara/saudari lakukan untuk menghambat perkembang biakan
kuman Tuberkulosis di dalam kamar tidur adalah :
a. Setiap hari membuka jendela kamar tidur.
b. Kadang-kadang membuka jendela kamar tidur.
c. Tidak pernah membuka jendela.
6. Apa yang saudara/saudari lakukan pada peralatan makan anda :
a. Dipisahkan dari peralatan makan anggota keluarga yang lain.
b. Tidak dipisahkan dan bersatu dengan peralatan makan yang lain.
c. Dibiarkan saja.
7. Apakah saudara/saudari lakukan untuk menghindari penularan penyakit
kepada anggota keluarga yang lain adalah :
a. Menyediakan luas ruangan tidur 8 m² untuk tiap orang atau tiap
keluarga perjiwa.
b. Menyediakan luas ruangan tidur 8 m² untuk 3 orang.
c. Menyediakan luas ruangan tidur 8 m² untuk 4 orang.
8. Apa yang saudara/saudari lakukan untuk pengaturan sirkulasi udara dalam
rumah yang sangat diperlukan.
a. Membuat ventilasi yang memenuhi syarat ( luas ventilasi permanen
10% dari luas lantai)
b. Membuat ventilasi tetapi kurang dari 10 % luas lantai.
c. Tidak ada ventilasi
9. Apakah saudara/saudari lakukan untuk mencegah kuman Tuberkulosis
berkembang biak, lantai rumah sebaiknya :
a. Diplester/ubin/keramik/papan(untuk rumah panggung)
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak dan
berdebu
c. Tanah
10. Apakah saudara/saudari lakukan dalam mengupayakan masuknya sinar
matahari pagi kedalam rumah :
a. Membuat dan membuka jendela rumah tiap hari.
b. Kadang-kadang membuka jendela rumah.
c. Tidak pernah membuka jendela

2. Observasi Kondisi Fisik Rumah

1. Jenis dinding rumah yang ditempati oleh responden terbuat dari ?
a. Bilik Bambu
b. Papan Kayu
c. Pasangan Batako/Bata tanpa plesteran
 d. Pasangan Batako/Bata dengan plesteran
2. Bahan Lantai oleh responden?
a. Tanah
b. Papan panggung
c. Plesteran
d. Keramik
3. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruangan keluarga?
a. Tidak
b. Ya
4. Berapa lama sinar matahari pagi masuk dalam ruangan keluarga?
a. < 5 menit
b. 5 – 10 menit
c. > 10 menit
5. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruang tidur?
a. Tidak
b. Ya
6. Berapa lama sinar matahari pagi masuk menyinari ruang tidur?
a. < 5 menit
b. 5 – 10 menit
c. > 10 menit
7. Sinar matahari pagi masuk ke dalam ruangan melalui apa?
a. Jendela
b. Ventilasi
c. Genteng Kaca
 DI ISI PETUGAS

1. Observasi Terhadap Sanitasi Perumahan

No Sanitasi Perumahan Ya Tidak

1 Luas ruangan tidur 8 m² untuk tiap orang atau tiap

anggota keluarga perjiwa.

2 Ada kamar tersendiri bila ada anggota keluarga yang

menderita sakit

3 Luas ventilasi permanen 10% dari luas lantai

4 Lantai rumah diplester/ubin/keramik/papan (rumah

panggung)

5 Ada jendela rumah dan kamar mandi

6 Membuka jendela rumah tiap hari

7 Apakah rumah dikelilingi oleh pohon-pohon yang

tinggi

8 Cahaya matahari masuk dalam ruang tidur terang dan

tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk
membaca dengan normal.
 2. Pengukuran Kondisi Fisik Rumah

No Objek Pengukuran Hasil

1. Ruang Tamu/keluarga :
......................m2
1. Luas ruang tamu/keluarga
......................%
2. Kelembaban ruang tamu/keluarga
......................org
3. Temperatur ruang tamu/keluarga
.......................m2
4. Jumlah penghuni rumah
5. Luas ventilasi ruang tamu/keluarga .......................m2

2.
Ruang Tidur
....................... m2
1. Luas ruang tidur .......................%
2. Kelembaban ruang tidur .......................< C
3. Temperatur ruang tidur .......................m2
4. Luas ventilasi ruang tidur
.......................org
5. Jumlah penghuni ruang tidur
3.
Ruang Dapur :
......................m2
1. Luas ruang dapur
.......................%
2. Kelembaban ruang dapur
.......................< C
3. Temperatur ruang dapur
......................m²
4. Luas ventilasi ruang dapur

Hasil pengukuran kondisi fisik rumah:

a. Memenuhi syarat
b. Tidak Memenuhi Syarat