KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP MASYARAKAT TERHADAP

PENGGUNAAN JAMBAN DI DESA WOLOKOLI
KECAMATAN BOLA KABUPATEN SIKKA

NOMOR RESPONDEN
A. Nama pewawancara :………………………………….
B. Tanggal wawancara :………………………………….
C. Waktu :………………………………….

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden :
2. Hub. Responden dengan KK :
3. U m u r :
4. Agama :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Pekerjaan :
7. Alamat : Dusun …………../ RT …………..
8. Desa ………………………..
9. Apakah Saudara memiliki jamban
Dirumah?
a. Ya
b. Tidak
10. Informasi tentang jamban keluarga diketahui melalui :
a. Surat kabar, poster.
b. Siaran televise, siaran radio.
c. Petugas kesehatan.
d. Lain- lain.Sebutkan, …………………………
 A. PERTANYAAN TENTANG PENGETAHUAN :

N Pertanyaan Benar Salah

o
1. Jamban adalah tempat untuk membuang dan
mengumpulkan kotoran manusia.
2. Jamban adalah sarana pokok yang harus
dimiliki oleh setiap keluarga.
3. Penularan penyakit muntah-berak dapat
dicegah dengan membiasakan menggunakan
jamban
4. Jamban sehat harus dibangun jauh dari rumah
5. Jarak lubang jamban dengan sumber air
bersih/sumur adalah lebih dari 15 meter
6. Akibat-akibat bila buang air besar tidak
memanfaatkan jamban yaitu Dapat mengotori
lingkungan/ sumber air, dapat menjadi sarang
serangga dan menimbulkan penyebaran
penyakit
7. Penyakit yang dapat ditimbulkan bila buang
tinja di sembarang tempat adalah Diare
8. Selain dapat mencegah penularan penyakit,
manfaat yang dapat diperoleh dengan
menggunakan jamban adalah terciptanya
lingkungan yang bersih dan sehat.
9 Manfaat jamban keluarga/ WC yaitu Dapat
mencegah terjadinya pencemaran pada
lingkungan
A. PERTANYAAN TENTANG SIKAP
No Pertanyaan Setuju Tidak
Setuju
1 Mendirikan jamban merupakan cara untuk
memutus rantai terhadap penularan penyakit
dari tinja
2 BAB di sembarang tempat dapat menimbulkan
Penyakit
3 BAB sembarangan dapat menyebabkan
pencemaran lingkungan
4 Jarak penampungan tinja dengan sumber air
minimal 10 meter
5 Pemerintah memiliki peraturan untuk memiliki
atau membuat jamban sehat

B. PERTANYAAN TENTANG KEPEMILIKAN JAMBAN KELUARGA

1. Apakah Anda memiliki jamban keluarga?
a. Memilki jamban
b. Tidak memiliki jamban

C. PERTANYAAN TENTANG PEMANFAATAN JAMBAN KELUARGA

1. Apakah Anda memanfaatkan jamban keluarga sebagai tempat buang air
besar?
a. Memanfaatkan jamban
b. Tidak memanfatkan jamban