KUESIONER

GAMBARAN PERILAKU BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (BABS) PADA

WARGA DI WILAYAH RW 15 & 17 KELURAHAN MEKARSARI KOTA BANJAR
TAHUN 2018

Petunjuk pengisian kuesioner:

1. Isilah identitas terlebih dahulu

A. IDENTITAS RESPONDEN
a. No. Responden :
b. Nama :
c. Umur :
d. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
e. Pendidikan :
(Lingkari pilihan)
1) Tidak Sekolah
2) SD/Tamat SD
3) SMP/Tamat SMP
4) SMA/Tamat SMA
5) Tamat Perguruan Tinggi
f. Pendapatan:
(Lingkari Pilihan)
1) < UMR
2) > UMR
(UMR: Rp 1.500.000,-)

B. PENGETAHUAN (Ditanyakan langsung oleh peneliti)

Pernyataan Benar Salah
1. Jamban adalah tempat
membuang dan mengumpulkan
kotoran manusia
2. Jamban adalah sarana pokok
yang harus dimiliki oleh setiap
 keluarga.

3. Syarat Jamban sehat

Tidak berbau
Tersedia air gayung
Tersedia alat pembersih
Tersedia dinding dan atap
pelindung
Tersedia ventilasi
Lantai kedap air
4. Penularan penyakit muntah-
berak dapat dicegah dengan
membiasakan menggunakan
jamban

5. Jenis-jenis jamban:
- Jamban cemplung

- Jamban empang

- Jamban leher angsa

- Jamban septic tank

6. Septic tank merupakan tempat /

suatu bak untuk menampung
kotoran manusia

7. Tidak tersedianya jamban dapat

menyebabkan berbagai penyakit

8. Selain dapat mencegah

penularan penyakit, manfaat
yang dapat diperoleh dengan
menggunakan jamban adalah
terciptanya lingkungan yang
bersih dan sehat.

C. Dukungan Sosial
Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah aparat desa dan
tokoh masyarakat(kepala
desa, ketua RT/RW) dan
 tokoh agama berkoordinasi
dengan tiap kepala
keluarga untuk ikut
berpartisipasi
memanfaatkan jamban?
2. Apakah aparat desa dan
tokoh masyarakat memiliki
program pemberdayaan
masyarakat dalam
pemanfaatan jamban?
3. Pernahkah aparat desa,
tokoh masyarakat atau
tokoh agama ikut berperan
dalam penyuluhan
mengenai jamban sehat?
4. Apakah aparat desa,
tokoh masyarakat dan
tokoh agama pernah
memberikan bantuan yang
bertujuan untuk
menggunakan dan
memanfaatkan jamban ?

D. PERILAKU (Di Isi oleh peneliti)

Pertanyaan Ya Tidak
1. Responden memiliki jamban

Jika Ya, Dimanakah tempat

pembuangan kotoran?

Jika Tidak, Dimanakah responden

BAB? Tuliskan alasan tidak
memiliki jamban
2. Tempat BAB yang digunakan
hanya untuk BAK/BAK

Jika Tidak, sebagai tempat untuk

apa lagi?
3. Jarak rumah dengan tempat
pembuangan kotoran > 10m

4. Setelah buang air, apakah anda

membersihkan dubur dengan air
bersih?

6. Saudara punya rencana jangka

panjang untuk memperbaiki/
memiliki jamban.