IDENTITAS RESPONDEN

A. Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Mohon untuk mengisi identitas diri terlebih dahulu.

2. Berilah tanda ceklis (√) pada setiap pertanyaan yang tersedia dalam bentuk kotak.

B. Identitas Responden

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis kelamin :

4. Alamat :

C. Pendidikan Terakhir

1. Tidak sekolah :

2. SD/ tamat SD :

3. SMP/ tamat SMP :

4. SMA/ tamat SMA :

5. Lainnya, sebutkan :

D. Pekerjaan Utama

1. Petani

2. Pedagang

3. Lainnya, sebutkan

E. Status Ekonomi Keluarga

1. Berapa penhasilan bapak/ ibu perbulan ?

- < 500.000

- ≥ 500.000
 LEMBAR KUESIONER

A. Pengetahuan

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah saudara mengetahui terkait Buang Air Besar Sembarangan

(BABS) ?

2. Apakah saudara mengetahui bahwa perilaku BABS sangat

berdampak buruk bagi kesehatan lingkungan maupun kesehatan

setiap individu ?

3. Apakah saudara mengetahui jenis jamban yang layak dan sehat

untuk digunakan ?

4. Apakah saudara berpendapat bahwa jamban merupakan sarana yang

tidak harus dimiliki?

5. Apakah saudara mengetahui mengenai penting nya kepemilikan

septic tank (pengumpulan tinja manusia) ?

6. Apakah saudara mengetahui penyakit apa yang akan timbul akibat

dari perilaku BABS?

B. Ekonomi

No Pertanyaan Ya Tidak

1.. Apakah saudara memiliki pekerjaan ?

2. Apakah saudara mendapatkan gaji perbulan sesuai UMR >500.000?

3. Apakah gaji yang saudara dapat menjadi faktor penyebab belum

mempunyai jamban beserta septic tank yang layak dan sesuai

dengan kriteria sehat ?

4. Apakah saudara mendapatkan bantuan untuk pembuatan jamban

dari dinas kesehatan ?

C. Perilaku

NO. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah didalam satu keluarga mendukung untuk pembuatan

jamban?

2. Apakah jamban yang dimiliki saudara bersifat kedap air, memiliki

atap, dan alat pembersih jamban?

3. Apakah saudara tetap membuang tinja di area terbuka meskipun

sudah mempunyai jamban?

4. Apakah jamban yang dimiliki saudara selalu tersedia air bersih?

5. Apakah saudara mencuci tangan menggunakan air bersih dan sabun

ketika selesai BAB?

6. Apakah jarak septic tank jamban >10 meter dari sumber air?

7. Jika tersedia jamban, apakah saudara rutin membersihkan nya?

* Berilah tanda ceklis (√) pada setiap pertanyaan yang tersedia.

D. Sarana Kepemilikan Jamban

1. Apakah saudara memiliki sarana air bersih ?

- Ya

- Tidak

2. Air bersih yang digunakan dalam keluarga bersumber dari mana?

- Sumur

- Sungai

- PDAM

- Lain-lain

E. Sarana Kepemilikan Jamban

1. Apakah saudara memiliki jamban keluarga?

- Ya

- Tidak, aktivitas BAB dimana………………….