RW 08 RT 01 No.

Res

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA

MAHASISWA PRAKTEK PROFESI NERS STIKES MERCUBAKTIJAYA PADANG
DI KELURAHAN KOTO PANJANG IKUA KOTO KECEMATAN KOTO TANGAH
PADANG TAHUN 2022

I. DATA DEMOGRAFI

Nama Kepala Keluarga :

Tanggal Lahir/ Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Agama :

Suku :

Alamat (No.Rumah, RT ) :

No yang bisa dihubungi :

1
 RW 08 RT 01 No.Res

II. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

No Nama Umur Jenis Hub Klg Agama Keadaan Fisik
& Kelamin Pend Pek
Tgl Lahir
P L Sehat Sakit

2
 RW 08 RT 01 No.Res

III. DATA EKONOMI

1. Penghasilan keluarga rata-rata tiap bulan
a. Rp < 1.000.000
b. Rp 1.000.000,-s/d Rp 3.000.000,-
c. Rp >3.000.000,-

2. Pengeluaran rata-rata keluarga 1 bulan

a. Rp. < 1.000.000,-
b. Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,-
c. Rp. > 3.000.000,-

3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?

a. Tabungan bank d. Harta benda lain
b. Tabungan emas e. Tidak ada
c. Tabungan uang tunai

4. Jika tidak, alasanya ?

a. Penghasilan tidak mencukupi
b. Pekerjaan tidak tetap
c. Kurangnya pengetahuan tentang menabung
d. Dan lain-lain

IV. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit c. Praktek (dr/bidan/perawat)
b. Puskesmas d. Klinik

2. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan

a. Beli obat di warung
b. Berobat ke dukun
c. Dibiarkan saja
d. Pengobatan alternatif/tradisional

3. Apakah ada keluarga kartu khusus berobat/jaminan kesehatan

a.Ya b. Tidak

4. Jika iya, dalam bentuk apa ?

a. BPJS PNS
b. BPJS perusahaan
c. BPJS Mandiri
d. KIS

3
 RW 08 RT 01 No.Res

5. Sarana transportasi kepelayanan kesehatan keluarga

a. Jalan kaki
b. Kenderaan umum (angkot, becak,ojol, atau ojek pangkalan)
c. Kendaraan pribadi
d. Dan lain lain...........

6. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan

a. < 1 km c. 2-5 km
b. 1-2 km d. > 5 km

B. Masalah Kesehatan Khusus

1. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 3 bulan terakhir :
a. Asam urat
b. Asma
c. Batuk pilek
d. Campak
e. Covid-19
f. DBD
g. Diabetes
h. Gizi kurang anak usia sekolah
i. Hipertensi
j. ISPA
k. Psikososial pada lansia
l. Obesitas
m. Remaja merokok
n. Rematik
o. Stroke
p. TB paru
q. Thypoid

V. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Status kepemilikan rumah :
a. Milik orang tua/keluarga
b. Sewa
c. Milik sendiri

2. Tipe rumah
a. Permanen
b. Semi Permanen
c. Tidak permanen

4
 RW 08 RT 01 No.Res

3. Lantai
a. Tanah c. Keramik
b. Papan d. Semen

4. Apakah rumah memiliki jendela disetiap kamar?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah jendela dibuka setiap hari?

a. Ya b. Tidak

6. Bagaimana kondisi ventilasi rumah bapak/ ibu?

a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tidak ada venitilasi

7. Bagaimana pencahayaan rumah pada siang hari?

a. Baik (sinar matahari masuk ke seluruh rumah tiap hari)
b. Cukup (sinar matahari hanya masuk ke sebagian rumah tiap hari)
c. Kurang (sinar matahari sedikit masuk + penerangan lampu listrik)
d. Tidak ada (hanya dengan lampu listrik tanpa sinar matahari)

8. Apakah ada halaman di sekitar rumah ?

a. Ya b. Tidak

9. jika ada, dimanfaatkan untuk apa ?

a. Tanaman obat c. Warung hidup
b. Kebun bunga d. Dibiarkan saja
e. Lain-lain, sebutkan.......

10. Jika ada tanaman obat, berapa jenis tanaman obat yang ada di perkaranngan
rumah ?
a. < 5 jenis
b. 5-10 jenis
c. 10-25 jenis

11. Apakah keluarga memelihara binatang ternak(ayam, sapi, kambing, bebek,

dll)?
a. Ya b. Tidak

12. Jika iya, berapa meter jarak antara kandang dengan rumah bapak/ ibu?
a. Kurang dari 10 meter
b. Lebih dari 10 meter
c. Hanya berbatas dinding rumah

5
 RW 08 RT 01 No.Res

d. Lain – lain, sebutkan.....

13. Bagaimana kondisi kandang ternak?

a. Terawat b.Tidak terawat

B. Sumber Air Minum

1. Sumber air minum yang digunakan keluarga sehari - hari:
a. PDAM/ air ledeng c. Sungai
b. Air sumur d. Air galon
2. Apakah air minum yang digunakan setiap hari dimasak?
a. Ya b. Tidak
3. Jika memakai galon apakah galon dicuci sebelum dan sesudah pemakaian ?
a. Iya
Jika iya, berapa kali mengganti air galon? Sebutkan...........
b. Tidak
4. Sumber air mandi/mencuci
a. PDAM/ air ledeng
b. Air sumur
c. Sumur bor
d. Sungai
e. dan lain-lain..
5. Jika sumur berapa jarak septik tank / tempat pembuangan tinja dengan sumber air
minum?
a. Kurang dari 10 meter
b. Lebih dari 10 meter
6.Keadaan air yang digunakan sehari - hari :
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Berbau, berasa dan berwarna
e. Tidak berbau, berasa dan bewarna
f. Tawar
7. Tempat penampungan air sementara
a. Bak
b. Ember
c. Gentong
d. Lain-lain, sebutkan…..
8. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup

C. Perilaku Kesehatan Keluarga (PHBS)

1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak :
a. Dipotong lalu dicuci

6
 RW 08 RT 01 No.Res

b. Dicuci baru dipotong

2. Cara keluarga menyajikan makanan setelah dimasak :
a. Di tutup b. Di buka
3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai:
a. Ya b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai kebiasaan merokok?
a. Ya b. Tidak
5. Berapa kali keluarga mandi sehari-hari
a. < 2x b. 2x
6. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk
a. 1 handuk dipakai oleh 1 anggota keluarga
b. 1 handuk dipakai bersama

7. Apakah bapak atau ibu tahu pengertian cuci tangan?

a. Mencuci tangan menggunakan air mengalir (bersih) dan sabun sampai
kepergelangan tangan dengan menggunakan 6 langkah cuci tangan
b. Mencuci tangan dengan air saja
c. Mencuci tangan dengan air sampai kebagiansiku
d. Mencuci tangan
8. Apakah bapak atau ibu tahu tujuan dari cuci tangan?
a. Agar tangan menjadi wangi dan harum
b. Agar tangan bias terlihat basah dan menjadi dingin
c. Agar tangan terbebas dari kotoran dan kuman
d. Agar tanganti dan lengket
9. Berapa lama waktu untuk cuci tangan dengan sabun?
a. 10-20 detik
b. 20-30 detik
c. 30-50 detik
d. 40-60 detik
e. 50-70 detik
10. Berapa lama waktu untuk cuci tangan dengan alkohol?
a. 10-20 detik
b. 20-30 detik
c. 30-50 detik
d. 40-60 detik
e. 50-70 detik
11. Ada berapa langkah mencuci tangan yang benar?
a. 6
b. 10
c. 14
12. Apakah bapak atau ibu selalu mencuci tangan menggunakan air bersih dan
sabun/alkohol?
a. Ya b. Tidak

7
 RW 08 RT 01 No.Res

13. Kapan saja waktu yang tepat untuk cuci tangan?

a. Sebelum makan dan setelah makan
b. Sehabis buang air besar
c. Sebelum menyusui
d. Sebelum menyiapkan makanan
e. Setelah kontak dengan hewan
f. Benar semua
14. Apakah penyakit yang bisa timbul jika bapak atau ibu tidak mencuci tangan?
a. Sakit perut (diare) c. Batuk dan pilek
b. Cacingan d. Semua benar

D. Pembuangan Sampah
1. Dimana keluarga membuang sampah ?
a. Sungai
b. Di timbun
c. Di bakar
d. Sembarang tempat
2. Penampungan sampah sementara
a. Ada b. Tidak ada/ berserakan

3. Jika ada, keadaannya :

a. Terbuka b. Tertutup
4. Apakah ada petugas sampah keliling?
a. Ada b. Tertutup
5. Jarak tempat sampah dengan rumah
a. Dekat (< 5m) b. Jauh (>5m)

E. Pembuangan Limbah
1. Kebiasan keluarga BAB dan BAK
a. Jamban/WC
b. Sungai
c. Sembarangan
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Cemplung
b. Plengsengan
c. Leher angsa
3. Kondisi lantai WC
a. Bersih/tidak licin b. Tidak bersih/licin
4. Sarana yang digunakan keluarga untuk pembuangan limbah bekas cucian (baju,
piring, dll) rumah tangga?
a. Got c. Resapan
b. Sungai ` d. Lain–lain,sebutkan...
5. Kondisi saluran pembuangan limbah

8
 RW 08 RT 01 No.Res

a. Mengalir dan tertutup

b. Mengalir dan terbuka
c. Tidak mengalir dan tertutup
d. Tidak mengalir dan terbuka

VI. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur (sebelum monopouse)
1. Apakah salah satu anggota keluaga ada PUS (pasangan usia subur)
a. Ya b. Tidak
2. Bila Ada, apakah menjadi akseptor KB
a. Ya b. Tidak
3. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai
a. IUD
b. Kondom
c. Suntik
d. Steril
e. Pil
f. Susuk / implant
4. Bila tidak, alasannya
a. Dilarang suami
b. Tidak cocok
c. Lain-lain, sebutkan.......
5. Apa keluhan ibu selama menggunakan alat KB
a. Kegemukan
b. Flek hitam pada wajah
c. Keputihan
d. Mengurangi kesuburan
e. Perdarahan
f. Lain–lain,sebutkan..

B. Ibu Hamil
1. Apakah ibu hamil ada dalam keluarga
a. Ya b. Tidak
2. Bila ada, umur kehamilan trimester berapa ?
a. I (0-3bulan)
b. II ( 4-6 bulan)
c. III (7-9 bulan)
3. Bila ada, kehamilan yang ke
a. 1 c. 3
b. 2 d. >3
4. Apaka ibu memeriksakan kehamilannya
a. Ya b. Tidak
5. Bila ya sudah berapa kali……

9
 RW 08 RT 01 No.Res

a. 2 kali
b. 3 kali
c. 4 kali
6. Bila iya, dimana ibu memeriksakan kehamilannya?
a. Puskesmas
b. Klinik
c. Rumah bidan
d. Rumah sakit
7. Apakah pernah mendapatkan imunisasi TT
a. Ya b. Tidak
8. Bila ya,
a. Lengkap (2 kali)
b. Tidak lengkap (1 kali)
9. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
a. Lemah, letih, lesu
b. Bengkak dikaki / ditempat lain
c. Pusing
d. Mual muntah
e. Lain-lain, sebutkan
10. Apakah pernah keguguran, jika pernah berapa kali?
a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. 4 kali
C. Ibu Menyususi
1. Apakah ada ibu menyusui ?
a. ada b.Tidak
2. Bila ada, apakah ibu menyusui anaknya
a. Ya b. Tidak
3. Bila iya, dengan cara apa ibu menyusui?
a. Langsung b. Pumping
Jika pumping, berapa lama….
4. Bila iya, berapa lama ibu menyusui
a. <1 bulan c. 5-12 bulan
b. 1-4 bulan d. Sampai dengan 24 bulan
5. Bila tidak, alasannya
a. Pekerjaan c. Puting tidak keluar
b. ASI tidak ada d. lain - lain, sebutkan
6. Apakah Ibu memberikan ASI saja tanpa makanan tambahan/ susu formula
sampai anak umur 6 bulan ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ibu mengalami masalah dalam menyusui ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, apa masalahnya ?
a. Puting susu lecet c. Puting susu terbenam

10
 RW 08 RT 01 No.Res

b. Air Susu Ibu sedikit d. Lain – lain, sebutkan….

9. Apakah bayi tenang saat disusui ?
a. Ya b. Tidak

10. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayinya ?

a. Konsultasi kepelayanan kesehatan c. Dibiarkan saja
b. Minum obat tradisional d.Lain-lain,sebutkan………
11. Apakah ibu pernah melakukan perawatan payudara ?
a. Ada b. Tidak
12. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif ?
a. Memberi ASI saja tanpa makanan tambahan/susu formula sampai usia 3
bulan
b. Memberi ASI saja tanpa makanan tambahan/susu formula sampai usia 4
bulan
c. Memberi ASI saja tanpa makanan tambahan/susu formula sampai usia 6
bulan
13. Apakah ibu pernah mengikuti penyuluhan ASI EKSLUSIF ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika iya dimana ibu mengikutinya ?
a. Puskesmas c. Dan lain-lain, sebutkan ………
b. Klinik bersalin

D. Bayi (0- 12 Bulan)

Usia bayi :……………….Bulan
Berat badan saat ini :………………..Kg
Berat badan lahir :………………..Kg
Penolong persalinan :

1. Apakah bayi ibu mendapatkan ASI eksklusif?

a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, apa alasannya?
a. Produksi ASI kurang
b. Bayi tidak mau disusui
c. Ibu bekerja
d. Menjaga kecantikan payudara
e. Ibu sakit
3. Apakah ibu memberikan susu formula?
a. Ya b. Tidak

4. Apakah ada efek sampingnya pada bayi?

a. Ya b. Tidak
5. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI?
a. Ya b. Tidak

11
 RW 08 RT 01 No.Res

6. Umur berapa bayi ibu diberikan makanan tambahan?

a. <6 bulan b. >6 bulan
7. Apa jenis makanan tambahan yang ibu berikan pada bayi?
a. Bubur instan (Promina, SUN, Milna, dll)
b. Nasitim
c. Nasibiasa
d. Lain- lain, sebutkan……………………………………….
8. Jika memberikan susu formula bagaimana cara memberikannya?
a. Dengan botol b. Dengan gelas
9. Bagaimana cara menjaga kebersihannya jika menggunakan botol susu?
a. Dicuci dan direbus
b. Direndam air panas
c. Dicuci saja
d. Lain- lain, sebutkan…………………………………………
11. Apakah bayi ibupunya KMS?
a. Ya b. Tidak
12. Jika iya berdasarkan KMS kunjungan terakhir ibu berada pada garis warna apa?
a. Merah
b. Kuning
c. Hijau
13. Apakah bayi ibu sudah diberikan imunisasi dasar?
a. Ya b. Tidak
14. Jika iya, sebutkan jenis imunisasinya (jawaban boleh lebih dari satu)?
a. BCG
b. Polio
c. DPT
d. Campak
e. Hepatitis
15. Bila tidak apa alasannya?
a. Tidak sakit
b. Tidak sempat
c. Sedang sakit
d. Lain- lain, sebutkan………………………………………..
16. Apakah bayi ibu selalu ditimbang berat badannya?
a. Ya b. Tidak
17. Jikaya, dimana?
a. Posyandu
b. Puskesmas/ pustu
c. Praktek dokter
d. Praktek bidan
18. Bila bayi ibu sakit biasanya berobat kemana?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas/ pustu

12
 RW 08 RT 01 No.Res

c. Praktek dokter
d. Praktek bidan
e. Lain- lain, sebutkan……………………………………..
19. Pada saat ini, bayi ibu sudah bias melakukan apa?
a. Tengkurap
b. Merangkak
c. Berjalan didinding
d. Berjalan tanpa bantuan
20. Penyakitapa yang pernah diderita bayi ibu selama 6 bulan terakhir sampai
sekarang (jawaban boleh lebih dari satu)?
a. ISPA d. Campak
b. Demam e. Lain- lain,
c. Diare sebutkan………………………

13
 RW 08 RT 01 No.Res

BB Lahir Imunisasi
Hepatitis B
Nama Nama
No <2500 2500- >3500 (usia <24 DPT Polio Campak
bayi ibu BCG
gr 3500 gr gr jam)
I II III I II III

14
 RW 08 RT 01 No.Res

E. Balita (1-5 Tahun)

1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita?
a. Ya b. Tidak
Karakteristik balita
Jawab

1. Jenis kelamin
2. Usia
3. Berat badan (saat ini)

4. Tinggi/panjang badan (saat ini)

5. Ukuran LILA (saat ini)

6. Ukuran lingkar kepala (saat ini)

7. Karakterisktik status gizi balita berdasarkan grafik z-scores a. Sangatkurus

MTBS b. Kurus
c. Normal
d. Gemuk

2. Apakah balita ibu dibawa ke posyandu?

a. Ya b. Tidak
3. Bila tidak, alasanya :
a. Jauh
b. Tidak ada waktu
c. Tidak tahu jadwal posyandu
d. Kegiatan posyandu tidak memilih
4. Adakah anak memiliki kartu menuju sehat (KMS)
a. Ya b. Tidak
5. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
a. didaerah garis hijau
b. dibawah garis titik-titik
c. diatas garis hijau sampai kuning
d. dibawah garis merah

E. Usia Sekolah (6-12 Tahun)

1. Apakah dalam keluarga mempunyai anak usia sekolah
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anak ada menggosok gigi
a. Ada, berapa kali....
b. Tidak
3. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini

15
 RW 08 RT 01 No.Res

a. Berlubang dan hitam

b. Gusi bengkak dan berdarah
c. Bersih dan sehat
4. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anak terbiasa sarapan sebelum berangkat kesekolah
a. Ya b. Tidak
6. Uang jajan anak diluar transportasi
a. < Rp. 5.000 c. Rp.5.000-10.000
b. > Rp 10.000
7. Kebiasaan jajan anak di sekolah
a. Es c. Roti
b. Chiki d. Coklat
8. Bagaimana kondisi anak saat ini
a. Sehat b. Sakit
9. Adakah anak menderita penyakit dalav 3 bulan terakhir
a. Ya b. Tidak
10. Bila sakit apakah sudah dibawa berobat
a. Sudah b. Belum
11. Jika sudah, kemana anak dibawa berobat
a. Medis b. Non medis
12. Apakah sudah vaksin?
a. Sudah
b. Belum, alasannya.....

VII. REMAJA (12- 18Tahun)

A. Usia Remaja
13. Bagaimana kondisi remaja saat ini
a. Sehat
b. Sakit
14. Jika sakit, apakah sudah dibawa berobat
a. Sudah
b. Belum
15. Kegiatan remaja di waktu luang
a. Tidur/menonton TV
b. Olahraga
c. Mengukuti organisasi
d. Berkumpul dengan teman- teman
e. Wirid remaja
16. Kebiasaan buruk yang dilakukan remaja
a. Merokok
b. Narkoba

16
 RW 08 RT 01 No.Res

c. Alkohol
17. Jika remaja merokok berapa banyak sehari
a. 1-5 batang/hari c. > 12 batang/hari
b. 6-12 batang/hari
18. Menurut remaja, penyebab remaja menggunakan obat-obatan, alkohol, dan
narkotika adalah
a. Coba-coba c. Pengaruh lingkungan
b. Menghindari masalah tertentu d. Adanya pengaruh dari pihak lain
19. Menurut remaja, efek samping, obat-obatan, alkohol, dan narkotik adalah?
a. Meningkatkan semangat d. Pemarah
b. Malas beraktivitas e. Ketergantungan
c. Susah tidur f. Menurunkan kecerdasan
20. Apakah remaja setuju dengan perilaku sex bebas (free sex)
a. Setuju b. Tidak setuju
21. Apakah remaja melakukan sek bebas(free sex)
a. Ya b. Tidak
22. Apakah remaja tahu akibat melakukan sek bebas (free sex)
a. Ya b. Tidak
23. Bagaimana komunikasi remaja dengan orang tua?
a. Terbuka , saling tukar pendapatdan menghargai
b. Tertutup , jarang berkomunikasi
c. Tidak pernah
24. Apakah sudah vaksin?
a. Sudah
b. Belum, alasannya.....

VIII. DEWASA (19-60 Tahun)

1. Kebiasaan keluarga yang tidak sehat?
a. Tidakada
b. Merokok/ ngopi
c. Minum obat sembarangan
d. Makan tidak teratur
e. Kurang istirahat (<7 jam)
f. Lain- lain, sebutkan…………………………………...
2. Keluhan yang biasanya dialami?
a. Tidak ada
b. Dada berdebar- debar, nyeri dada (jantung)
c. Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (Hipertensi)
d. Nyeri ulu hati, mual, dan tidak nafsu makan (Gastritis)
e. Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
f. Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
g. Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (Anemia)
h. Lain- lain, sebutkan……………………………………

17
 RW 08 RT 01 No.Res

3. Kegiatan rutin yang dilakukan didalam rumah?

a. Tidak ada
b. Membersihkan rumah
c. Memasak/ mengasuh anak atau cucu
d. Lain- lain, sebutkan……………………………………
4. Kegiatan rutin yang dilakukan diluar rumah?
a. Tidak ada
b. Bekerja
c. Pengajian
d. Olahraga
e. Lain- lain, sebutkan…………………………………
5. Apa aktivitas yang anda lakukan diwaktu senggang?
a. Berkumpul bersama keluarga     
b. Berkumpul bersama teman         
c. Membaca Koran                        
d. Dll, sebutkan ………………………………………….
6.  Masalah kesehatan apa saja yang anda alami dalam 6 bulan terakhir?
a. Hipertensi                     
b. Strok
c. Penyakit jantung                
d. Kanker                        
e. Dll, sebutkan…………………………………………..
f.Tidak ada
7. Apakah anda alergi makanan?
a. Ya                
b. Tidak
c. Jikaya,apa jenisnya?
8. Apakah anda tahu tentang Pap Smear?
a. Tahu            b. Tidak                
9. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan Pap Smear?
a. Pernah, berapa kali dalam setahun?...............
b. Tidak, jika tidak kenapa?.................................
10. Apakah anda tahu tentang SADARI?
a. Ya        b. Tidak
11. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan SADARI?
a. Pernah, jika pernah kapan saja anda lakukan?..............
b. Tidak, jika tidak kenapa?..............................................
12. Bagaimana komposisi makanan anda sehari-hari
a. Nasi dan sayur                             
b. Nasi, sayur dan lauk
c. Nasi dan lauk       
d. Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
e. Lain-lain, Sebutkan …….......................

18
 RW 08 RT 01 No.Res

13. Olah raga apa yang paling anda sukai?

a. Sepak bola
b. Badminton
c. Berenang
d. Lainnya,sebutkan……………………………
e.  Tidak ada
14. Berapa kali anda lakukan dalam seminggu?...........................................
15. Apakah anda sedang mengalami masalah dalam keluarga?
a. Ya b. Tidak
16. Jika ya,bagaimana cara anda mengatasinya?
a. Mengkomunikasikannya dengan orang lain
b. Disimpan saja
c. Dll, sebutkan……………………………….
17. Apa yang anda lakukan saat stress?
a. Makan              
b. Tidur                   
c. Cari pertolongan  
d. Minum obat
e. Dll, sebutkan………………………………
18. Apakah sudah vaksin?
a. Sudah
b. Belum, alasannya.....

IX. USIA LANJUT (LANSIA)

A. Usia Lanjut
1. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
a. Tidak ada b. Ada, usianya ................
2. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya jenis penyakitnya
a. Asma g. TBC
b. Hipertensi h. kencing manis
c. Rematik i. Katarak
d. Osteoporosis j. penyakit kulit
e. Jantung k. Liver
f. Lain-lain, sebutkan...
4. Apakah upaya yang telah dilakukan ?
a. berobat ke sarana kesehatan
b. Berobat ke non medis
c. diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan..............
5. Penggunaan waktu senggang pada lansia
a. Berkebun/ pekerjaaan rumah c. Jalan-jalan e. Nonton TV

19
 RW 08 RT 01 No.Res

b. Senam d. Lain-lain, sebutkan

6. Apakah ada posyandu lansia didaerah tempat tinggal ibu ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ibu ada mengikuti kegiatan posyandu lansia ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika tidak, alasannya
a. Tidak tahu c. Kegiatan monoton
b. Malas d. dan lain – lain
9. Apakah sudah vaksin?
a. Sudah
b. Belum, alasannya.....
X. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
1. Apakah terdapat pelayanan keamanan di Koto Panjang Ikur Koto ini?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah terdapat sanitasi di Koto Panjang Ikur Koto ini?

a. Ya b. Tidak
3. Apakah terdapat alat pemadam kebakaran di Koto Panjang Ikur Koto ini?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah anda mempertahankan keamanan makanan keluarga anda?

a. Ya
b. Tidak

5. Apakah keluarga anda pernah mengalami keracunan makanan?

a. Ya

Jika Ya, berikan alasannya..................................................................................

b. Tidak

6. Makanan apa saja yang dirasa perlu dibatasi dalam keluarga anda?

Jawab :................................................................................................................

7. Bagaimana kondisi jalan yang terdapat di Kampung anda?

a. Baik, beraspal

b. Jelek, beraspal

c. Baik, berbatu

d. Lain-lain, sebutkan...

20
 RW 08 RT 01 No.Res

8. Apakah ada keluarga anda yang jatuh terkait dengan lokasi jalan yang ada di
Kampung anda?

a. Pernah Tidak

9. Apa jenis transportasi umum dan pribadi yang tersedia?

Jawab :.................................................................................................................

XI. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

1. Apakah ada kebijakan pemerintah setempat dalam mengatasi masalah kesehatan
balita/remaja/lansia ataupun Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS) yang ada di
masyarakat?

a. Ya b. Tidak

Jika ada, sebutkan..............................................................................................

2. Apa saja kegiatan yang telah dilakukan oleh pemerintah untuk meningkatkan
status kesehatan balita/remaja/lansia ataupun Perilaku Hidup Bersih Sehat
(PHBS)?

Jawab :................................................................................................................

3. Apa saja kemitraan atau kerja sama yang telah dilakukan oleh pedukuhan dalam
menanggulangi masalah kesehatan balita/remaja/lansia ataupun Perilaku Hidup
Bersih Sehat (PHBS)?

Jawab :.................................................................................................................

XII. KOMUNIKASI
1. Dimana Masyarakat Biasanya Berkumpul?

a. Balai Desa c. Mushola/Masjid

b. Pedukuhan d. Lain-Lain

2. Apa Saja Media Komunikasi Yang Dimiliki Oleh Anggota Keluarga Yang
Berhubungan Dengan Kesehatan?

Jawab :...............................................................................................................

(Koran/Televisi/Radio/ Koran Dinding, Dll)

3. Dari mana Anda Mendapatkan Pengetahuan Terkait Dengan Masalah Kesehatan

Balita/Remaja/Lansia?

a. Media Elektronik
b. Media Cetak
c. Penyuluhan/Tenaga Kesehatan

21
 RW 08 RT 01 No.Res

d. Tentangga
e. Dll
4. Apakah Anda Melakukan Konsultasi Dengan Tenaga Kesehatan Dalam
Mengatasi Masalah Kesehatan Balita/Remaja/ Lansia/ Perilaku Hidup Bersih
Sehat (Phbs)?

a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Sebutkan Dengan Siapa........................................................................

XIII. PENDIDIKAN
1. Apakah terdapat anggota keluarga yang mengalami buta huruf?

a. Ada b. Tidak

2. Berapa anggota keluarga anda yang mengalami buta huruf?

Jawab :................. Orang

3. Apakah ada anggota keluarga yang putus sekolah?

a. Ya b. Tidak
4. Jika iya saat kapan?

a. SD
b. SMP/MTSN
c. SMA/SMK
5. Apakah ada anggota keluarga yang tidak sekolah ?

a. Ada b. Tidak ada

6. Apakah ada sumber informasi di kampung anda yang dapat dimanfaatkan oleh
keluarga seperti koran dinding dan perpustakan?

a. Ya, kapan............

b. Tidak

7. Informasi apa saja yang didapatkan keluarga terkait dengan kesehatan

balita/remaja/lansia/lingkungan? ( seperti gizi untuk balita, merokok, tekanan
darah tinggi, mecuci tangan)

Jawab :...............................................................................................................

XIV. REKREASI
1. Apa saja bentuk rekreasi yang ada dalam lingkungan masyarakat?

a. Jalan-jalan

b. Olahraga

22
 RW 08 RT 01 No.Res

b. Lain-lain

2. Dimana anak-anak bisa bermain?

a. Lapangan

b. Taman bermain

c. Halaman rumah

d. Lain-lain

3. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan bersama keluarga di luar rumah

(restoran, rumah makan)?

a. Ada b. Tidak

4. Makanan apa saja yang sering dikonsumsi bersama keluarga saat makan di luar?

Jawab :...............................................................................................................

2. Jika anda melakukan rekreasi, apakah balita/remaja/ dibawa?

a. Ya b. Tidak

3. Kebiasaan warga menggunakan waktu senggang?

a. Berbincang-bincng c. Membaca

b. Menonton televisi d. Lain-lain

XV. PENULARAN COVID-19

1. Apakah bapak/ibu tau apa itu covid-19?

Jawab: ...........................

2. Tanda dan gejala terserang penyakit covid-19

a. Demam tinggi, flu, batuk dan sakit tenggorokan serta sesak nafas

b. Kaki nyeri, perut sakit dan tidak demam

c. Demam tinggi

d. Flu dan batuk

3. Jika ada tanda dan gejala yang dirasakan seharusnya melapor/dibawa kemana?

a. Puskesmas / tenaga kesehatan

b. Berdiam diri rumah
4. Cara penularan virus covid

23
 RW 08 RT 01 No.Res

a. Menular melalui makan bersama dengan piring yang sama

b. Melalui darah

c. Menular melalui cairan yang berasal dari sistem pernafasan seperti batuk dll

5. Bagaimana pencegahan awal covid-19

a. Tidak menggunakan masker saat kontak dengan orang lain

b. Pergi ketempat keramaian

c. 3 M (Mencuci tangan, memakai masker dan menjaga jarak)

d. Berkumpul bersama teman-teman

6. Mencegah agar tidak tertular virus covid-19

a. Selalu mencuci tangan dengan sabun dan handsanitizer

b. Memakai masker

c. Dengan menerapkan 5M (Mencuci tangan, memakai masker, menjaga jarak

menjauhi kerumunan dan mengurangi mobilitas)

d. Menjaga jarak

7. Apakah isolasi diri secara mandiri perlu dilakukan setelah berkunjung kesuatu
tempat diluar kota maupun luar negeri?

a. Ya, harus b. Tidak perlu

8. Cara untuk membantu pemerintah mencegah pemutusaan rantai virus covid-19

a. Pergi ketempat keramaian

b. Bersilaturrahmi selalu dengan masyarakat yang ada diwilayah

c. Tetap berada dirumah dan gunakan masker saat keluar rumah

d. Menerapkan 5 M (Mencuci tangan, memakai masker, menjaga jarak menjauhi

kerumunan dan mengurangi mobilitas)

9. Yang perlu dilakukan saat sebelum akan bepergian

a. Minum obat terlebih dahulu

b. Menggunakan masker kain

c. Menerapkan 5M (Mencuci tangan, memakai masker, menjaga jarak menjauhi

kerumunan dan mengurangi mobilitas) dan membawa handsanitizer

24
 RW 08 RT 01 No.Res

10. Yang perlu dilakukan saat setelah bepergian

a. Langsung kekamar untuk tidur

b. Gantung baju yang telah dipakai untuk dipakai kembali

c. Jangan menyentuh barang apapun, langsung cuci tangan dan segera mandi

11. Siapakah yang rentan terkena penyakit covid ini ?

a. Lansia dan Anak-anak
b. Bayi saja
c. Dewasa saja
d. Segala usia
12. Apakah Anda tau bagaimana cara dalam menanggulangi penyakit ini jika terdapat
salah satu gejala/setelah kontak dengan pasien yang positif covid/setelah bepergian
ke luar kota/negeri?
a. Isolasi secara mandiri
b. Meningkatkan nutrisi/pola hidup sehat
c. Berjemur
d. Banyak minum air putih dan vitamin
e. istirahat yang cukup
f. Semua benar
13. Apakah bapak atau ibu sudah vaksin covid-19?
a. sudah b. belum
14. Jika sudah, berapa kali?
a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali
15. Jenis vaksin yang didapat
a. Vaksin 1 :……………..
b. Vaksin 2 : …………….
c. Vaksin 3 : …………….

25