Pengkajian Komunitas Desa A

KEPERAWATAN KOMUNITAS
“ FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS “
Dosen Pengampu : Ns. LORIZA SATIVA YAN, MNS

Disusun Oleh Kelompok Desa A
1. Agnes Rahayu Putri
2. Annisa Mappario
3. Aquardo Leovalentino
4. Berliana Sapitri
5. Cindi Cristine Sitorus
6. Diah Ayu Anjani
7. Dian Apdal
8. Dwi Kartika Maharani
9. Indah Krisdayanti
10. Irmawati
11. Joapridiansah
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2021 / 2022
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK : Wagiman
Umur : 57 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
B. Daftar Anggota Keluarga
N Nama/ Jenis Hub Agama Pendidik Pekerjaan Kead Fisik Ket

o Umur Kelamin Klg an
L P Sehat Sakit
1. Wagiman √ Suami Islam SD Wirasaswa √ Hiperte
( 57 Tahun) sta nsi
2. Mutiah √ Istri Islam SMP IRT √ Rheum
( 46 Tahun) atik
3. Maya √ Anak Islam D-IV Honorer √
( 27 Tahun) Kebidan
an
4. Dwi √ Anak Islam SMA Mahasisw √
(21 Tahun) a
C. Data Ekonomi
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?

a. Pasar c. Bank
b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya, sebesar >5.000.000 b. Tidak
4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
a. ASKES d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan Istri
D. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Radio
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa
2. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
a.Jalan kaki d. Naik mobil
b.Naik sepeda e.Naik andong
c.Naik sepeda motor f.Angkutan umum
II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
a. Petak c. Lain-lain, sebutkan................
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
3. Luas pekarangan: 43 m2
4. Luas bangunan : 50 m2
5. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik sendiri
b. Kontrakan d. Lain - lain : .............
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
a. Ya b. Tidak
8. Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai
b. ≥ 20 % luas lantai
10. pencahayaan rumah
a. Baik b. Kurang c. cukup
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Kecoa e. Burung
b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing
14. Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan
b. Debu
c. Sampah
16. Kebersihan halaman :
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali e. Sumur Pompa
b. Sungai f. Sumur Bor
c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan : ...........
d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
6. Tempat penyimpanan air ?
a. Tertutup
b. Terbuka
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari
b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak
9. Kualitas sumber air :
a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
b. Berasa e. Lain- lain, sebutkan : ..........................
c. Berwarna
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik
b. Ledeng f. Membeli
c. Pompa air g. Belik/mata air
d. Sumur gali h. Lain - lain, sebutkan : ..................
11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m b. > 10 m
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Penampungan sampah sementara

1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya

1. Terbuka 2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah

1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. Ya b. Tidak
2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :
a. Angsatrine c. Cemplung
b. Kolam d. Septic Tank
3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ?
a. Selokan d. Jamban angsatrine
b. Jamban cemplung e. Septictank
c. Sungai f. Sembarang tempat
4. Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
a. > 10 meter b. < 10 meter
E. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
b. Bila Ya, letak kandang
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah
c. Kondisi
1. Terawat 2. Tidak terawatt
III. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan & Sosial
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit

1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan

1. Beli obat bebas 2. Jamu
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga

1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
4. Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada b. Tidak ada
2. Bila ada, jenis penyakitnya ;
a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g. Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada b. Tidak ada
5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?
c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri
6. Bila ada, jenis penyakitnya :
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga:
a. Ada b. Tidak
8. Bila ada sebutkan jenisnya:
a. Maternal d.Lansia
b. Bayi e. Penyakit Kronis
c. Balita f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out
9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
a. Baik b. Tidak baik
11. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi
kesehatan ?
a. Tidak c. Ya, secaera kelompok
b. Ya, secara individu
12. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan
a. Ada b. Tidak
13. Jika ada, jenis kegiatan kader ?
a. Kader Posyandu bayi balita c. Kader KB
b. Kader Posyandu lansia d. Lain – lain, sebutkan...............
14. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika tidak alasannya:
a. Tidak ada waktu c. Malas
b. Posyandu tidak aktif d.Lain-lain,sebutkan.....................
16. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?
a. Sudah b. Belum
17. Jika sudah, jenis pelatihan ?
a. Deteksi ibu hamil beresiko
b. Sistem 5 meja dalam posyandu
c. Imunisasi
d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
h. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
18. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?
a. Ada b. Tidak
19. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan
a.Sudah b. Belum
20. Jika sudah, jenis pelatihannya
a. Pertolongan persalinan 3 B c. Perawatan bayi
b. Deteksi ibu hamil resti d. Lain-lain, sebutkan..............
21. Jika ada apakah memiliki dukun kit ?
a. Ya b. Tidak
22. Jika ya, bagaimana kondisinya ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
23. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?
a. Ya c. Kadang - kadang
b. Tidak
24. Jika tidak alasannya ?
a. Bidan tidak mengetahui d. Bidan Sibuk
b. Bidan tidak ada e. Lain-lain, Sebutkan.............
c. Bidan tidak mau
25. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ?
a. Ditangani sendiri d.Dirujuk ke Rumah sakit
b.Minta bantuan dukun lain e. Lain-lain,sebutkan..............
c.Minta bantuan bidan
26. Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
27. Jika ada, siapa ?
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
28. Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis d. Perdarahan Post Partum
b. Perdarahan ante partum e. Kelainan Kongenital
c.Perdarahan intra partum f. Lain-lain, sebutkan..............
Masalah Kesehatan Khusus
Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual
7. Lain-lain, sebutkan………..
IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB

1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai

1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk
5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi
d. Bila tidak, alasannya

1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester

1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan)
c. Bila Ya, kehamilan yang ke

1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3
d. Berapa usia bumil saat ini

1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya

1. Tidak 2. Ya, sebutkan…………..
f. Bila Ya
1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila Tidak, alasannya

1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan…………
h. Apakah mendapatkan TT
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini

1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat lain
5. Lain-lain, sebutkan……...
C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12 bulan
4. > 12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya
1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan………
D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu

1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya

1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi

1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan

1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali
4. Hepatitis 5. Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya

1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS

1. Tidak 2. Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah
E. Anak dan Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini

1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat

1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah

1. Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan…..
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit

1. Tidak 2. Ya, sebutkan
f. Jika Ya, sudahkah berobat

1. Sudah 2. Belum, alasannya
g. Jika sudah, berobat kemana

1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak

1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan……..
F. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……..
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit

1. Tidak 2. Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya

1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
d. Upaya yang telah dilakukan

1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia

1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara

1. Tidak ada 2. Ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut

1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya

1. Tidak tahu 2. Tidak mau
V. DATA DEMOGRAFI
E. Struktur Keluarga
Nama KK : Damuri
Umur : 70 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak Tamat SD
Pekerjaan : Petani/Pekebun
F. Daftar Anggota Keluarga

L P Sehat Sakit
1. Damuri √ Suami Islam Tidak Petani √
(70 Tahun) Tamat
SD
2. Supami √ Istri Islam Tidak IRT √ Rheum

(68 Tahun) Tamat atik
SD
G. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar b. Tidak
d. ASKES d. Tidak ada
e. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
f. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
a. Ya b. Tidak
H. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

a. TV d. Radio
c. Bus d. andong
d. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
VI. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
c. Petak c. Lain-lain, sebutkan................
d. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
c. Permanen c. Semi permanen
d. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
VII. KONDISI KESEHATAN UMUM






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
5. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
i. Deteksi ibu hamil beresiko
j. Sistem 5 meja dalam posyandu
k. Imunisasi
l. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
m. Senam hamil
n. Senam lansia
o. Pengisian KMS
p. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
c. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
VIII. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya

B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut
1. Tidak ada 2. Ada, usianya 70 Tahun dan 68 Tahun

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


IX. DATA DEMOGRAFI

I. Struktur Keluarga
Nama KK : Ahmad Sugiono

Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
J. Daftar Anggota Keluarga

L P Sehat Sakit
1. Sugiono √ Suami Islam SLTA Wirasaswa √
( 45 Tahun ) sta
2. Kumiatun √ Istri Islam SLTA IRT √
(40 Tahun)
3. Vinda √ Anak Islam SMA Mahasisw √
(20 Tahun) a
4. Dimas √ Anak Islam SD Pelajar √

(9 Tahun)
K. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
g. ASKES d. Tidak ada
h. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
i. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
a. Ya b. Tidak
L. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

a. TV d. Radio
e. Bus d. andong
f. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
X. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Jenis rumah:
e. Petak c. Lain-lain, sebutkan................
f. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
e. Permanen c. Semi permanen
f. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
XI. KONDISI KESEHATAN UMUM






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
6. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
q. Deteksi ibu hamil beresiko
r. Sistem 5 meja dalam posyandu
s. Imunisasi
t. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
u. Senam hamil
v. Senam lansia
w. Pengisian KMS
x. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
d. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
XII. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya

1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada

XIII. DATA DEMOGRAFI

M. Struktur Keluarga
Nama KK : Ahmad Jawawi

Umur : 49 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
N. Daftar Anggota Keluarga

L P Sehat Sakit
1. Jawawi √ Suami Islam SLTA Wirasaswa √ Rheum
( 49 Tahun) sta atik
2. Suminah √ Istri Islam SLTA IRT √
( 46 Tahun)
3. Lu’Luun √ Anak Islam Sarjana Guru √
(24 Tahun) Pendidik Honorer
an
4. Hafidz √ Anak Islam MTS Pelajar √
(12 Tahun)
O. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
j. ASKES d. Tidak ada
k. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
l. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
a. Ya b. Tidak
P. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

a. TV d. Radio
g. Bus d. andong
h. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
XIV. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
g. Petak c. Lain-lain, sebutkan................
h. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
g. Permanen c. Semi permanen
h. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
XV. KONDISI KESEHATAN UMUM






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
7. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
y. Deteksi ibu hamil beresiko
z. Sistem 5 meja dalam posyandu
aa. Imunisasi
bb. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
cc. Senam hamil
dd. Senam lansia
ee. Pengisian KMS
ff. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
e. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
XVI. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


XVII. DATA DEMOGRAFI

Q. Struktur Keluarga
Nama KK : Nobit Karsono

Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
R. Daftar Anggota Keluarga

L P Sehat Sakit
1. Nobit √ Suami Islam SLTA Wirasaswa √ Hiperte
(37 Tahun) sta nsi
2. Reni √ Istri Islam SLTA IRT √
( 34 Tahun)
3. Tegar √ Anak Islam SMP Pelajar √
( 12 Tahun)
4. Fakhrul √ Anak Islam Belum Tidak √

(5 Tahun) Sekolah Bekerja
S. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
m. ASKES d. Tidak ada
n. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
o. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
a. Ya b. Tidak
T. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

a. TV d. Radio
i. Bus d. andong
j. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
XVIII. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Jenis rumah:
i. Petak c. Lain-lain, sebutkan................
j. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
i. Permanen c. Semi permanen
j. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
XIX. KONDISI KESEHATAN UMUM






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
8. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
gg. Deteksi ibu hamil beresiko
hh. Sistem 5 meja dalam posyandu
ii. Imunisasi
jj. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
kk. Senam hamil
ll. Senam lansia
mm. Pengisian KMS
nn. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
f. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
XX. IBU HAMIL DAN MENYUSUI
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


XXI. DATA DEMOGRAFI

U. Struktur Keluarga
Nama KK : Amat Robangi

Umur : 55 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
V. Daftar Anggota Keluarga

L P Sehat Sakit
1. Amat √ Suami Islam SD Petani √
( 55 Tahun)
2. Susiati √ Istri Islam SMP IRT √
( 41 Tahun)
3. Hikmah √ Anak Islam SMA Mahasisw √
(20 Tahun) a
4. Azizah √ Anak Islam SMA Mahasisw √

(18 Tahun) a
W. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
p. ASKES d. Tidak ada
q. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
r. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
a. Ya b. Tidak
X. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

a. TV d. Radio
k. Bus d. andong
l. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
XXII. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
k. Petak c. Lain-lain, sebutkan................
l. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
k. Permanen c. Semi permanen
l. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
XXIII. KONDISI KESEHATAN UMUM






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
9. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
oo. Deteksi ibu hamil beresiko
pp. Sistem 5 meja dalam posyandu
qq. Imunisasi
rr. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
ss. Senam hamil
tt. Senam lansia
uu. Pengisian KMS
vv. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
g. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
XXIV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

1. Kegamaan, sebutkan Rohis 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan Joging 4. Lain-lain, sebutkan…..




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada

XXV. DATA DEMOGRAFI

Y. Struktur Keluarga
Nama KK : Randi
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Z. Daftar Anggota Keluarga

L P Sehat Sakit
1. Randi √ Suami Islam SMK Wirasaswa √
( 35 Tahun) sta
2. Suciami √ Istri Islam SMA IRT √
( 32 Tahun)
3. Fharez √ Anak Islam MTS Pelajar √
( 12 Tahun)
4. Fherin √ Anak Islam SD Pelajar √

(9 Tahun)
AA. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
s. ASKES d. Tidak ada
t. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
u. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
m. Bus d. andong
n. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
XXVI. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
m. Petak c. Lain-lain, sebutkan................
n. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
m. Permanen c. Semi permanen
n. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya Kambing dan Sapi
c. Kondisi
XXVII. KONDISI KESEHATAN UMUM





4.Kendaraan pribadi

2. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
10. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c.Imunisasi
d.Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
e.Senam hamil
f.Senam lansia
g.Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
h. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
XXVIII. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

1. Kegamaan, sebutkan mengaji 2. Karang Taruna




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


XXIX. DATA DEMOGRAFI

BB. Struktur Keluarga
Nama KK : Turimi
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
CC. Daftar Anggota Keluarga

L P Sehat Sakit
1. Turimi √ Suami Islam SD Wirasaswa √
( 31 Tahun) sta
2. Eka Susanti √ Istri Islam SMP IRT √
( 29 Tahun)
3. David √ Anak Islam SD Pelajar √
( 8 Tahun)
4. Abizar √ Anak Islam Belum Tidak √

(21 Tahun) Sekolah Bekerja
DD. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
v. ASKES d. Tidak ada
w. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
x. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
a. Ya b. Tidak
EE. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

a. TV d. Radio
o. Bus d. andong
p. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
XXX. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
o. Petak c. Lain-lain, sebutkan................
p. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
o. Permanen c. Semi permanen
p. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
d. Sumur gali h. Lain - lain, sebutkan : Sumur Bor
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
F. Pelayanan Kesehatan & Sosial






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
ww. Deteksi ibu hamil beresiko
xx. Sistem 5 meja dalam posyandu
yy. Imunisasi
zz. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
aaa. Senam hamil
bbb. Senam lansia
ccc. Pengisian KMS
ddd. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
i. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
5. IBU HAMIL DAN MENYUSUI
G. Pasangan Usia Subur

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


H. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
I. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
J. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya

1. Polio 3 kali 2. BCG 3. DPT 3 kali


1. Tidak 2. Ya
K. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
L. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Tn D
Umur : 51 tahun
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wirasawasta
Suku/ Bangsa : Indonesia

No Nama/ Jenis Hub Agama Pendidi Pekerjaan Kead Fisik Ket
Umur Kelamin Klg kan
L P Sehat Sakit
1 Tn. D Suami Islam SMA Wiraswasta
( 51 th )
2. Ny.N Istri Islam SMA IRT
( 49 th )
3. Nn. A Anak Islam SMA Mahasiswa
( 20 th )
4. An. S Anak Islam TK Siswa
( 11 th )
C. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar.............. b. Tidak
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
3. Luas pekarangan: 14x 5 m2
4. Luas bangunan : 21x 10 m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? ...membeli air galon...
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa, tak
b. Berasa berwarna
c. Berwarna e. Lain- lain, sebutkan :
..........................
a. < 10 m b. > 10 m
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan di ambil tukang sampah



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
c. Bidan tidak mau
26. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya

1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya

1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
4. Lain-lain, sebutkan bermain hp
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya



1. Tidak ada 2. Ada


V. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Tn. B
Umur : 25 th
Agama : islam
Pendidikan : S1 hukum
Pekerjaan : karyawan swasta
Suku/ Bangsa : indonesia

No Nama/ Jenis Hub Agama Pendidik Pekerjaan Kead Fisik Ket
Umur Kelamin Klg an
L P Sehat Sakit
1. Tn. B Suami Islam S1 Karyawan
( 25 th ) hukum swasta
2. Ny.N Istri Islam S1 IRT
( 22 th ) hukum
G. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar > Rp. 2.000.000 b. Tidak
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.cukup

a. TV d. Radio
c. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
d. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
d. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
13. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? membeli air galon
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan dimabil tukang sampah



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
5. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
k. Imunisasi
m. Senam hamil
n. Senam lansia
o. Pengisian KMS
21. Adakah anggota keluarga yang menjadi dukun beranak ?
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
c. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya

B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


IX. DATA DEMOGRAFI

Nama KK : Tn. S
Umur : 28 th
Agama : islam
Pendidikan : sarjana agama
Pekerjaan : honor

Umur Kelamin Klg an
L P Sehat Sakit
1. Tn.S Suami Islam Sarjana Honor
( 28 th ) agama
2. Ny.R Istri Islam Sarjana IRT
( 23 th ) hukum
K. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan istri

a. TV d. Radio
e. Bus d. andong
c. Becak
X. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Jenis rumah:
f. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
f. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
6. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
s. Imunisasi
u. Senam hamil
v. Senam lansia
w. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
d. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi ak-septor KB

1. Tidak 2. Ya

B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada



Nama KK : Tn. A
Umur : 55 th
Agama : islam
Pendidikan : S1 guru
Pekerjaan : guru

Umur Kelamin Klg an
L P Sehat Sakit
1. Tn. A Suami Islam S1 guru Guru
( 55 th )
2. Ny. N Istri Islam S1 guru Guru
( 54 th )
O. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
g. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
h. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
h. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi





1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
7. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
aa. Imunisasi
cc. Senam hamil
dd. Senam lansia
ee. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
e. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada



Nama KK : Tn. R
Umur : 27 th
Agama : islam
Pekerjaan : usaha

Umur Kelamin Klg an
L P Sehat Sakit
1. Tn.R Suami Islam S1 Usaha
( 27 th ) hukum
2. Ny. I Istri Islam S1 IRT
( 26 th ) hukum
3. An. V Anak Islam - -
( 5 th )
S. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan ISTRI

a. TV d. Radio
i. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
j. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
j. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
8. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
ii. Imunisasi
kk. Senam hamil
ll. Senam lansia
mm. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
f. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya

B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


XXI. DATA DEMOGRAFI

Nama KK : Tn.E
Umur : 30 th
Agama : islam
Pendidikan : S1 ekonomi
Pekerjaan : usaha

Umur Kelamin Klg an
L P Sehat Sakit
1. Tn E Suami Islam S1 Usaha
( 30 th ) ekonmi
2. Ny. S Istri Islam S1 Honor
( 25 th ) Hukum
3. An. N Anak Islam - -
( 2 th )
W. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
k. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
l. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
l. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
9. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
qq. Imunisasi
ss. Senam hamil
tt. Senam lansia
uu. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
g. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya

B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


XXV. DATA DEMOGRAFI

Nama KK : Tn. A
Umur : 59 th
Agama : islam
Pekerjaan : direktur

Umur Kelamin Klg an
L P Sehat Sakit
1. Tn. A Suami Islam S1 Direktur
( 59 th ) hukum
2. Ny. Y Istri Islam S1 IRT
( 59 th ) ekonomi
3. Nn. F Anak Islam SMA Mahasiswa
( 21 th )
4. Nn. S Anak islam SMA Mahasiswa
( 21 th )
AA. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................
BB. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

a. TV d. Radio
m. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
n. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
n. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
10. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
xx.Sistem 5 meja dalam posyandu
yy. Imunisasi
aaa. Senam hamil
bbb. Senam lansia
ccc. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
h. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

3. Olahraga, sebutkan voli 4. Lain-lain, sebutkan…..




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada



CC. Struktur Keluarga
Nama KK : Tn. W
Umur : 54 th
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : buruh
DD. Daftar Anggota Keluarga

Umur Kelamin Klg an
L P Sehat Sakit
1. Tn. W Suami Islam SMA BURUH
( 54 th )
2. Ny. N Istri Islam SMA IRT
( 50 th )
3. An. I Anak Islam - -
( 5 th )
EE. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
FF. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

a. TV d. Radio
o. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
p. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
p. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
XXXI. KONDISI KESEHATAN UMUM






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
11. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
eee. Deteksi ibu hamil beresiko
fff. Sistem 5 meja dalam posyandu
ggg. Imunisasi
hhh. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
iii. Senam hamil
jjj. Senam lansia
kkk. Pengisian KMS
lll. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
i. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
XXXII. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya

B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : a. Soleh
Umur : 45
Agama : islam
Pendidikan : sma
Pekerjaan : buruh

L P Sehat Sakit
1 Heni  istri islam SMA IRT  hiperte
setia nsi
2 Bayu  anak islam SMP - 

smdra
3 Tsabitah  anak islam SD - 
C. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
3. Luas pekarangan: 5 METER
4. Luas bangunan : 20 meter
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya

B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


V. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : yanto
Umur : 39
Agama : budha
Pendidikan : SMA SEDERAJAT
Pekerjaan : sopir

L P Sehat Sakit
1 Dewi  istri budha sma IRT 
ernawati
2 Jayden  anak budha Belum - 
ayres sekolah
G. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
c. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
d. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
d. Non permanen
3. Luas pekarangan: 10 meter
4. Luas bangunan :
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
13. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? galon
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan ditempat sampah



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
5. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
k. Imunisasi
m. Senam hamil
n. Senam lansia
o. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
c. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya

1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan :

1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


IX. DATA DEMOGRAFI

Nama KK : krisna setiawan

Umur : 26
Agama : islam
Pekerjaan : pns

L P Sehat Sakit
1 Febri  istri islam D3 keb IRT 
wulanda
ri
K. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
e. Bus d. andong
c. Becak
X. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Jenis rumah:
f. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
f. Non permanen
4. Luas bangunan :
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi





1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
6. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
s. Imunisasi
u. Senam hamil
v. Senam lansia
w. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
d. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


6. Lain-lain, sebutkan sedang mengandung
B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada



Nama KK : Ariyanto
Umur : 53
Agama : islam
Pekerjaan : pekerja pabrik

L P Sehat Sakit
1 nilawati  istri islam SMA IRT  hiperte
nsi
2 Ulan  anak islam SMA guru 
nopita
3 Uci  anak islam SMA sales 
santika
4 umira  a anak islam SMP - 
O. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
g. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
h. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
h. Non permanen
4. Luas bangunan :
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya ayam
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
7. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
aa. Imunisasi
cc. Senam hamil
dd. Senam lansia
ee. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
e. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
c.Perdarahan intra partum f. Lain-lain, sebutkan lansia

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya

B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada



Nama KK : cek ayu

Umur : 32
Agama : islam
Pekerjaan : pembuat kue

L P Sehat Sakit
1 Cek ayu  Kepala islam Sma Pembuat  hiperte
rumah kue nsi
tangga
2 Aidan  anak islam SD - 
3 Adam  anak islam Belum - 

sekolah
S. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan kepaa rumah tangga

a. TV d. Radio
i. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
j. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
j. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan : PDAM
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
d. Sumur gali h. Lain - lain, sebutkan : PDAM
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
8. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
ii. Imunisasi
kk. Senam hamil
ll. Senam lansia
mm. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
f. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


XXI. DATA DEMOGRAFI

Nama KK : subandi
Umur : 56
Agama : islam
Pekerjaan : bertani

L P Sehat Saki
t
1 subandi  suami islam sma bertani  hipertens
i
2 supinah  istri islam SMA IRT  diabetes
3 selvi  anak islam D3 - 
W. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
k. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
l. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
l. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
45. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ?
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya kambing
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
9. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan diabetes
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
qq. Imunisasi
ss. Senam hamil
tt. Senam lansia
uu. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
g. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya

B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


XXV. DATA DEMOGRAFI

Nama KK : edi sulistyo

Umur : 30
Agama : islam
Pekerjaan : guru

L P Sehat Sakit
1 rosita  istri islam S1 Guru 
2 Nizam  anak islam Sd - 
AA. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

a. TV d. Radio
m. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
n. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
n. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan : PDAM
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
10. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
yy. Imunisasi
aaa. Senam hamil
bbb. Senam lansia
ccc. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
h. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya

B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada



Nama KK : Jaka
Umur : 39
Agama : islam
Pekerjaan : sopir

L P Sehat Sakit
1 sumiati  istri islam SMA IRT 
2 Vini  anak islam SMK - 

putriani
3 Hafizah  Anak islam SD - 
4 Dian  anak Islam - - 

anggrain
DD. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
o. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
p. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
p. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
11. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
ggg. Imunisasi
iii. Senam hamil
jjj. Senam lansia
kkk. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
i. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

3. Olahraga, sebutkan senam 4. Lain-lain, sebutkan…..



4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Tn.TONI
Umur : 38thn
Agama : ISLAM
Pendidikan : SMA/SEDERAJAT
Pekerjaan : BURUH
Suku/ Bangsa : JAWA

L P Sehat Sakit
1. Tn.Toni/ L Kp.K Islam SMA/SE BURUH S -
38th eluar DERAJ
ga AT
2. Ny.Igust P Istri Islam SMA/SE IRT S -

ina/35th DERAJ
AT
3. Septiani/ P Anak Islam PELAJA PELAJAR S -
15th R
4. Rizky/ L Anak Islam PELAJA PELAJAR S -

13th R
P
5. Meidina Anak Islam PELAJA PELAJAR S -
R
C. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar = >10 jt b. Tidak
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak
A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:

b. Non permanen
3. Luas pekarangan: 10X12m2
4. Luas bangunan : 5X7m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? ISI ULANG AIR GALON
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan TONG SAMPAH UMUM



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya

1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

1. Kegamaan, sebutkan = Mengaji 2. Karang Taruna




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada

V. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Tn.NGADIMIN
Umur : 60thn
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BURUH
Suku/ Bangsa : JAWA

L P Sehat Sakit
1. Tn.Ngad L Kp.K Islam SMA/SE BURUH S -
imin/60t eluar DERAJ
h ga AT
2. Ny.Min P Istri Islam SMP IRT S -

ah/55th
3. Nur/27t P Anak Islam SMA/SE PELAJAR S -

h DERAJ
AT
4. Rahma/ P Anak Islam SMA/SE PELAJAR S -
20th DERAJ
AT
G. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar = >25 jt b. Tidak
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak
A. Perumahan
1. Jenis rumah:
d. Tersendiri
3. Jenis bangunan:

d. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
5. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
k. Imunisasi
m. Senam hamil
n. Senam lansia
o. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
b. Deteksi ibu hamil re sti d. Lain-lain, sebutkan..............
a. Ya b. Tidak
c. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya

1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada

IX. DATA DEMOGRAFI

Nama KK : Tn.DASMAN
Umur : 35thn
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BURUH
Suku/ Bangsa : JAWA

L P Sehat Sakit
1. Tn.Das L Kp.K Islam SMA/SE BURUH S -
man/35t eluar DERAJ
h ga AT
2. Ny.Nok/ P Istri Islam SMA/SE IRT S -

30th DERAJ
AT
3. Attamor L Anak Islam PELAJAR S -
u/10th
4. Risky/ L Anak Islam - S -

2th
K. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar = >7jt b. Tidak
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak
X. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Jenis rumah:
f. Tersendiri
4. Jenis bangunan:

f. Non permanen
4. Luas bangunan :7X8m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
6. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
s. Imunisasi
u. Senam hamil
v. Senam lansia
w. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
d. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya

1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


Nama KK : Tn.Ibrahim
Umur : 60thn
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PNS
Suku/ Bangsa : JAWA

L P Sehat Sakit
1. Tn.Ibrah L Kp.K Islam SMA/SE PNS S -
im/60th eluar DERAJ
ga AT
2. Ny.Inek P Istri Islam DIII IRT S -

e/48th
3. Agnes/2 P Anak Islam SMA/SE MAHASI S -

2th DERAJ SWI
AT
O. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar = > b. Tidak
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak
A. Perumahan
1. Jenis rumah:
h. Tersendiri
5. Jenis bangunan:

h. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
7. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak

a. Sudah b. Belum
a. Imunisasi
b. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
c. Senam hamil
d. Senam lansia
e. Pengisian KMS
6. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
a. Ada b. Tidak

a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
e. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada



Nama KK : Tn.Tukimin
Umur : 60thn
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PNS
Suku/ Bangsa : JAWA

L P Sehat Sakit
1. Tn.Tuki L Kp.K Islam SMA/SE PNS S -
min/60t eluar DERAJ
h ga AT
2. Ny.Lasri P Istri Islam SMP IRT S -

/58th
3. Nining/2 P Anak Islam SMA/SE SWASTA S -

5th DERAJ
AT
C. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar = > b. Tidak
a.ASKES d. Tidak ada
b.JPS e. Lain-lain,sebutkan................
c.Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM

a. Ya b. Tidak
S. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak
A. Perumahan
1. Jenis rumah:
j. Tersendiri
7. Jenis bangunan:

j. Non permanen
4. Luas bangunan : 9X7 m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
8. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak

a. Sudah b. Belum
aa. Deteksi ibu hamil beresiko
bb. Sistem 5 meja dalam posyandu
a. Imunisasi
b. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
c. Senam hamil
d. Senam lansia
e. Pengisian KMS
8. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
a. Ada b. Tidak

a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
f. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

1. Kegamaan, sebutkan 2. Karang Taruna




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


XXI. DATA DEMOGRAFI

T. Struktur Keluarga
Nama KK : Tn.AGUS
Umur : 28th
Agama :ISLAM
Pendidikan :SMA/SEDERAJAT
Pekerjaan :SWASTA
Suku/ Bangsa :MELAYU
U. Daftar Anggota Keluarga

L P Sehat Sakit
1. Tn.Agus L KP.K ISLAM SMA/SE SWASTA S -
/28th ELU DERAJ
ARG AT
A
2. Ny.Ayu P ISTR ISLAM SMA/SE IRT S -

I DERAJ
AT
V. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
W. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
l. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
l. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
9. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
cc. Deteksi ibu hamil beresiko
dd. Sistem 5 meja dalam posyandu
ee. Imunisasi
ff. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
gg. Senam hamil
hh. Senam lansia
ii. Pengisian KMS
jj. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
g. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya

1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada

XXV. DATA DEMOGRAFI

X. Struktur Keluarga
Nama KK : Tn.ANDREA
Umur : 30th
Agama :ISLAM
Pekerjaan :SWASTA
Y. Daftar Anggota Keluarga

L P Sehat Sakit
1. Tn.Andr L KP.K ISLAM SMA/SE SWASTA S -
ea/30th ELU DERAJ
ARG AT
A
2. Ny.Yant P ISTR ISLAM SMA/SE IRT S -

i/25th I DERAJ
AT
Z. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
AA. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

a. TV d. Radio
c. Bus d. andong
c. Becak
A. Perumahan
1. Jenis rumah:
n. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
n. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
10. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
kk. Deteksi ibu hamil beresiko
ll. Sistem 5 meja dalam posyandu
mm. Imunisasi
nn. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
oo. Senam hamil
pp. Senam lansia
qq. Pengisian KMS
rr. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
h. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada



Nama KK : Tn.TONDI
Umur : 28th
Agama :ISLAM
Pekerjaan :SWASTA

L P Sehat Sakit
1. Tn.TON L KP.K ISLAM SMA/SE SWASTA S -
DI/28th ELU DERAJ
ARG AT
A
2. Ny.Dew P ISTR ISLAM SMA/SE IRT S -

i/24th I DERAJ
AT
3. Yuni/15t P ANA ISLAM SD/SED PELAJAR S -
h K ERAJAT
DD. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
e. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
p. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
p. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
11. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
ss. Deteksi ibu hamil beresiko
tt. Sistem 5 meja dalam posyandu
uu. Imunisasi
vv. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
ww. Senam hamil
xx.Senam lansia
yy. Pengisian KMS
zz. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
i. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya



1. Tidak ada 2. Ada


I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Rabaing Sila
Umur : 74 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : P G A / MTs
Pekerjaan : Petani
Suku/ Bangsa : Bugis

No Nama/ Umur Jenis Hub Agama Pendidik Pekerjaan Kead Fisik Ket
Kelamin Klg an
L P Sehat Sakit
1. Rabaing Sila. √ Suami Islam P G A / PETANI √
74 Thn MTs
2. Saiya √ Istri Islam SD IRT √ Jantung

73 Thn
3. Harlina. √ Anak Islam SMA _ √

51 Thn
4. Awal √ Cucu Islam SMA Mahasiswa √

19 Thn
C. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500. 000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
b. JPS/ BPJS e. Lain-lain,sebutkan................
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.. I R T

a. TV d. Radio
b. Koran/majalah e. penyuluhan di puskesmas/posyandu
a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri/ motor
c. Becak
a. Jalan kaki d. Naik mobil
b. Naik sepeda e.Naik andong
c. Naik sepeda motor f.Angkutan umum

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
3. Luas pekarangan:......40.........m2
4. Luas bangunan :.....204..........m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
b. > 20 % luas lantai

11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik/ PLN
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
a.Besrih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a.ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
a.dimasak b. Tidak dimasak
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m
1. Sungai 2. Di timbun 3. Di bakar

1.Ada 2. Tidak ada/ berserakan

1.Terbuka 2. Tertutup

1.Dekat (<5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a.Ya b. Tidak
a.Terpelihara b. Tidak terpelihara
a. > 10 meter b.< 10 meter
E. Kandang Ternak
1.Tidak 2. Ya, jenisnya………….

c. Kondisi

A. Pelayanan Kesehatan& Sosial


1. ASTEK/ASKES2. Tabungan 3. Dana sehat
4.. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada


1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2-5 km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan..”JANTUNG”....
d. Berobat ke dokter spesialis h. Dibiarkan
a.Ada b. Tidak ada
d.Berobat ke dokter spesialis h. Dibiarkan
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...”JANTUNG”....
a.Ada b. Tidak
a. Maternal d. Lansia
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Tidak c. Ya, secara kelompok
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya

1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 - 21 tahun

1. SD 2. SMP 3. SMA
4.PT

3. Olahraga, sebutkan…”VOLLY” 4. Lain-lain,
sebutkan…..

1.Tidak 2. Ya, sebutkan


4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut
1. Tidak ada 2. Ada, usianya…”73 TAHUN”…..

1. Tidak 2. Ya


1.Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis

1.Berkebun/Pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan

1.Tidak ada 2. Ada


I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Jasman
Umur : 44 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan : Petani
Suku/ Bangsa : Bugis

No Nama/ Jenis Hub Agama Pendidikan Pekerjaan Kead Fisik Ket
Umur Kelamin Klg
L P Sehat Sakit
1. Jasman √ Suami Islam SMA Petani √
44 Thn
2. Misnah √ Istri Islam SMP IRT √

45 Thn
3 ASLAM √ Anak Islam SD Pelajar √

13 Thn
C. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500. 000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
b. JPS/ BPJS e. Lain-lain,sebutkan................
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.. I R T.......

a. TV d. Radio
b. Koran/majalah e. penyuluhan di puskesmas/posyandu
a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri/ motor
c. Becak
b. Naik sepeda e. Naik andong
c. Naik sepeda motor f. Angkutan umum

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
3. Luas pekarangan:......40.........m2
4. Luas bangunan :.....204..........m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
b. > 20 % luas lantai

11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik/ PLN
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
a. Besrih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
a. dimasak b. Tidak dimasak
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m
1. Sungai 2. Di timbun 3. Di bakar



1.Dekat (<5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a.Ya b. Tidak
3 . Dimana keluarga melakukan buang air besar ?
a.Terpelihara b. Tidak terpelihara
a. > 10 meter b.< 10 meter
E. Kandang Ternak
c. Kondisi



1.Beli obat bebas 2. Jamu


4.Kendaraan pribadi

1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2-5 km
4. > 5 Km
a.Ada b.Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan......
a.Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan.......
a.Ada b. Tidak
a. Maternal d. Lansia
a.Ya b. Tidak
a.Baik b. Tidak baik
kesehatan ?
a. Tidak c. Ya, secara kelompok
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

3. Olahraga, sebutkan…”SEPAK BOLA” 4. Lain-lain,
sebutkan.....



4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut
1.Tidak ada 2. Ada, usianya……..

1. Tidak 2. Ya



1. Berkebun/ pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
1.Tidak ada 2. Ada


I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Muhamad Jampari
Umur : 48 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku/ Bangsa : Melayu

No Nama/ Jenis Hub Klg Agama Pendidik Pekerjaan Kead Fisik Ket
Umur Kelamin an
L P Sehat Sakit
1 Muhamad  Kepala Islam SMP Wiraswasta 
Jampari / 48 Keluarga
th
2 Napsiah / 53  Istri Islam SD IRT 

th
3 Dwi Putri  Anak Islam D-III Belum 

Rahmadani / Kerja
20 th
C. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar 30.000.000 b. Tidak
b. BJPS e. Lain-lain,sebutkan................
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan Kepala keluarga dan istri

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak
b. Naik sepeda e.Naik andong

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
10. Pencahayaan rumah
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi




1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a. Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3
f. Bila Ya
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan :
Ngedrakor, Ngefangirl
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak ada 2. Ada
I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Marsono
Umur : 61 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : D-II
Pekerjaan : Pensiunan PNS

No Nama/ Umur Jenis Hub Klg Agama Pendidikan Pekerjaan Kead Fisik Ket
Kelamin
L P Sehat Sakit
1 Marsono / 61  Kepala Islam D-II Pensiunan 
th Keluarga PNS
2 Siti  Istri Islam SMA IRT 

Aminah/56 th
3 Ade Ansori/  Anak Islam S1 Belum 

26 th Bekerja
C. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi

1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan: Covid-19
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a. Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
7. Lain-lain, sebutkan : Hipertensi

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3
f. Bila Ya
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja

1. Tidak 2. Ya
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut
1. Tidak ada 2. Ada, usianya 61 th
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak ada 2. Ada
I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : M. Hasanudin
Umur : 49 tahun
Agama : islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Kelamin
L P Sehat Sakit
1 M.  Kepala Islam SMP Buruh 
Hasanudin / Keluarga Harian
49 th Lepas
2 Ani Lestari  Istri Islam SMA Honorer 

/36 th
3 M. Hussain /  Anak Islam SD Belum 

7 th Bekerja
4 Joko Lelono /  Famili Islam S1 Belum 

24 th Lain Bekerja
C. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan: Kepala Keluarga Dan Istri

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? Beli Air Galon Isi Ulang
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi

1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan Covid-19
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3
f. Bila Ya
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja

1. Tidak 2. Ya
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan Bermain
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak ada 2. Ada
I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Fitria
Umur : 43 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang

Umur Kelamin Klg
L P Sehat Sakit
1. Fitria √ Ibu Islam SMA Pedagang √
43 Thn
2. Irma √ Anak Islam SMA Mahasiswa √

21 Thn
3. Aldi √ Anak Islam SMP Pelajar √

16 Thn
4. Syifa √ Anak Islam TK Pelajar √

11 Thn
C. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan : BPJS
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan : Ibu

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
3. Luas pekarangan : 100 m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? galon isi ulang
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan TPS
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi

1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3
f. Bila Ya
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja

1. Tidak 2. Ya
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak ada 2. Ada
I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Husin Thamrin
Umur : 76 Thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-

Umur Kelamin Klg
L P Sehat Sakit
1. Husin √ - Islam SMA - √ DM
76 Thn
C. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar.. b. Tidak
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan BPJS
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan : saya sendiri

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan : TPS
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi

1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan : DM
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan : DM
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3
f. Bila Ya
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
g. pakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut
1. Tidak ada 2. Ada, usianya : 76 Tahun

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak ada 2. Ada
1. Tidak 2. Ya...kali/bulan
I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Pili Pranadi
Umur : 51 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Sopir

No Nama/ Umur Jenis Hub Agama Pendidikan Pekerjaan Kead Fisik Ket
Kelamin Klg
L P Sehat Sakit
1. Pili √ Suami Islam SMA Sopir √
51 Thn
2. Kasmawita √ Istri Islam SMA IRT √

54 Thn
3. Pita √ Anak Islam SMA Mahasiswa √

21 Thn
4. Piki √ Anak Islam SMA Mahasiswa √

18 Thn
5. Pran √ Anak Islam SMP Pelajar √

15 Thn
6. Putri √ Anak Islam TK Pelajar √

11 Thn
C. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan BPJS
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
a. Petak c. Lain-lain, sebutkan bedeng
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
3. Luas pekarangan: 2 x 7 m2
4. Luas bangunan : 3x7 m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? Galon isi ulang
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan TPS
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya : ayam
c. Kondisi

1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3
f. Bila Ya
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja

1. Tidak 2. Ya
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak ada 2. Ada
I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK :Tn.I
Umur : 69 th
Agama : Islam
Pendidikan :Sd
Pekerjaan : Tani
Suku/ Bangsa : Bugis / indonesia
N Nama/ Jenis Hub Agama Pendid Pekerjaan Kead Fisik Ket

o Umur Kelamin Klg ikan
L P Sehat Sakit
1. H. Ambo  Suami Islam Sd Tani 
intang
/69thn
2. Hj. Indo  Istri Islam Sd IRT 
uleng /55
thn
3. Indo  Anak Islam D3 Wiraswasta 
wellang
/36thn 
4. Khairunis  Anak islam SMA Mahasiswi
a amelia
putri/
18thn
5. Joapridia  Cucu islam SMA Mahasiswa

nsah/
21thn

6. Siti  Cucu islam MTS Pelajar
nurhaliza/
17 thn
C. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar tidak tentu b. Tidak
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.......ISTRI

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
3. Luas pekarangan: < 4x2.m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ?
Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya kandang ayam
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
7. Lain-lain, sebutkan hipertensi

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya

1. Polio 1 kali 2. BCG 3. DPT…..kali


1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

1. Kegamaan, sebutkan mengaji di rumah 2. Karang Taruna




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut
1. Tidak ada 2. Ada, usianya 69 tahun

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


PENGKAJIAN KK 2
V. DATA DEMOGRAFI
Nama KK :Tn.A
Umur : 46 th
Agama : Islam
Pendidikan :Sd
Pekerjaan : tani

L P Sehat Sakit
1. Ambo  Suami Islam Sd Tani 
ako/ 46 th
2. Marwiya  Istri Islam Sma Irt 
h / 31
3. siti  Anak Islam Sma Mahasiswi 
ramdania
.
/21
G. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
c. Bus d. andong
c. Becak
A. Perumahan
1. Jenis rumah:
d. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
d. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
5. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
k. Imunisasi
m. Senam hamil
n. Senam lansia
o. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
c. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
7. Lain-lain, sebutkan rhematik

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya

1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

3. Olahraga, sebutkan senam 4. Lain-lain, sebutkan
Apakah ada anak yang menderita penyakit
e. Jika Ya, sudahkah berobat

f. Jika sudah, berobat kemana

g. Bagaimana penggunaan waktu luang anak

4. Keagamaan
h. Kebiasaan anak
5. Lain-lain, sebutkan menggaji dan menonton
F. Usia Lanjut
1. Tidak ada 2. Ada, usianya

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada

PENGKAJIAN KK 3
DATA DEMOGRAFI
Nama KK :Tn.d
Umur : 46 th
Agama : Islam
Pendidikan :Sd
Pekerjaan : Tani

L P Sehat Sakit
1. Ambo  Suami Islam SD Tani 
dalle / 46
thn
2. Indo  Istri Islam Sma IRT 
wittuing /
. 46 thn
K. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
e. Bus d. andong
c. Becak
IX. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
f. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
f. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
X. KONDISI KESEHATAN UMUM






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
6. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
s. Imunisasi
u. Senam hamil
v. Senam lansia
w. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
d. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
7. Lain-lain, sebutkan rematik
XI. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya

1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan



4. Keagamaan
h. Kebiasaan anak
6. Lain-lain, sebutkan
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada

PENGKAJIAN KK 4
XII. DATA DEMOGRAFI

Nama KK :Tn.E
Umur : 45 th
Agama : Islam
Pendidikan :Sd
Pekerjaan : Tani

L P Sehat Sakit
Ecce/45
thn
2. Bunayya/  Istri Islam SD IRT 
43 thn

3. Ika safira  Anak islam SMA Tidak bekerja
putri /
21thn
4. Syabila  anak islam Smp pelajar 
dwi
juliandra
/ 16thn
O. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
g. Bus d. andong
c. Becak
XIII. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
h. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
h. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? menumpang sumur bor tetangga
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
XIV. KONDISI KESEHATAN UMUM






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
7. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
aa. Imunisasi
cc. Senam hamil
dd. Senam lansia
ee. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
e. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
XV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan mengocek
pinang.




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
7. Lain-lain, sebutkan menonton
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya



1. Tidak ada 2. Ada


PENGKAJIAN KK K3 5
XVI. DATA DEMOGRAFI

Nama KK :Tn.T
Umur : 30 th
Agama : Islam
Pendidikan :Sd
Pekerjaan : Tani

L P Sehat Sakit
1. Ambo  Suami Islam Sd Tani 
tappa /30
thn
2. Yuni  Istri Islam Sd IRT 
puernama
sari /
34thn
3. Indo  Anak Islam Blm Blm bkrja 
Rihana/ 1 sekola
. thn h
S. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
i. Bus d. andong
c. Becak
XVII. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
j. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
j. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
XVIII. KONDISI KESEHATAN UMUM






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
8. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
ii. Imunisasi
kk. Senam hamil
ll. Senam lansia
mm. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
f. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
XIX. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya

1. Polio kali 2. BCG 3. DPT…..kali


1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


PENGKAJIAN KK KE 6
XX. DATA DEMOGRAFI

Nama KK :Tn.U
Umur : 47 th
Agama : Islam
Pendidikan :Sd
Pekerjaan : Tani

L P Sehat Sakit
unga/47
thn
2. Rosmini  Istri Islam SD IRT 

/45 thn
3. M, Zainal  Anak Islam SD Tidak bekerja 

Alifudin
25 thn
4. Nurul  Anak islam SMA Tidak bekerja 
Ainun
Atifa /20
th 
5. Nurul  anak islam Blm Blm sekolah
aisyah sekola
adawiyah h
/5thn
W. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
b. UUD/KUD d. Perusahaan / indu
stri
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
a. TV d. Radio
k. Bus d. andong
c. Becak
XXI. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
l. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
l. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
XXII. KONDISI KESEHATAN UMUM






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
9. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
qq. Imunisasi
ss. Senam hamil
tt. Senam lansia
uu. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
g. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
XXIII. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan mengocek
pinang.




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


PENGKAJIAN KK KE 7
XXIV. DATA DEMOGRAFI

Nama KK :Ny. L
Umur : 52 th
Agama : Islam
Pendidikan :Sd
Pekerjaan : Menjahit

L P Sehat Sakit
1. Indo  Istri Islam SD Menjahit 
Lebbi/ 52
thn
AA. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
m. Bus d. andong
c. Becak
XXV. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
n. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
n. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
XXVI. KONDISI KESEHATAN UMUM






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
10. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
yy. Imunisasi
aaa. Senam hamil
bbb. Senam lansia
ccc. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
h. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
XXVII. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT




4. Keagamaan
h. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


FORMAT PENGKAJIAN KK KE 8
XXVIII. DATA DEMOGRAFI

Nama KK :Ny. T
Umur : 71 th
Agama : Islam
Pendidikan :Sd
Pekerjaan : IRT

L P Sehat Sakit
1. Tendri  Istri Islam SD Irt 
bali / 72
2. thn  Cucu Islam Tk Pelajar 
Rosidah /
. 7 thn
EE. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
o. Bus d. andong
c. Becak
XXIX. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
p. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
p. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
XXX. KONDISI KESEHATAN UMUM






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
11. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
ggg. Imunisasi
iii. Senam hamil
jjj. Senam lansia
kkk. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
i. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
7. Lain-lain, sebutkan hipertensi dan asma
XXXI. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT




4. Keagamaan
h. Kebiasaan anak
11. Lain-lain, sebutkan menggaji dan menonton
F. Usia Lanjut
1. Tidak ada 2. Ada, usianya 72 tahun

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS 1
I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Tn. MARDIUS

Umur : 48 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku/ Bangsa : Minangkabau / Indonesia
No Nama/ Umur Jenis Hub Klg Agama Pendidik Pekerjaan Kead Fisik Ket
Kelamin an
L P Seha Sakit
t
1. Tn.MARDIUS √ Kepala Islam SD Petani √
(48 th) Keluarga
2. Ny.ROSDIAN √ Isteri Islam SD IRT √
A (45 th)
3. An.SITI √ Anak Islam SMP Pelajar √
AISYAH NOR
(13 th)
4. An.FADIL √ Anak Islam SD Pelajar √
MUHAMMD
NUR (7 th)
C. Data Ekonomi

a. Pasar √ c. Bank √
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000 √
a. Ya, sebesar 2,200.000√ b. Tidak
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan ayah dan ibu

a. TV√ d. Radio
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu √
c. Edaran dari Desa √ f. Papan pengumuman RW./Desa
a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri √
c. Becak
c.Naik sepeda motor √ f.Angkutan umum

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
a. Petak √ c. Lain-lain, sebutkan................
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
a. Permanen √ c. Semi permanen
b. Non permanen
3. Luas pekarangan: 12X50 m2
4. Luas bangunan :72 m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik √
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester √
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya

1. Polio 4 .kali 2. BCG 3. DPT 3 kali


1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

3. Olahraga, sebutkan 4. Lain-lain, sebutkan tidak ada

1. Tidak 2. Ya, sebutkan diare


1. Medis, sebutkan puskesmas 2. Non medis, sebutkan….

4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
4. Lain-lain, sebutkan tidak ada
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


V. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Tn.TAUFIK SAPI’I

Umur : 30 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Suku/ Bangsa : Melayu / Indonesia
Kelamin
L P Sehat Sakit
1. Tn.TAUPIK √ Kepala Islam SMA Wiraswast √
SAPI’I(30 th) Keluarga a
2. Ny.INTAN √ Isteri Islam SD IRT √

SARI(31 th)
3. An.ANISA √ Anak Islam SD Pelajar √
FIRLI (8 th)
4. An.ARDIANS √ Anak Islam TK Pelajar √
YAH(6 th)
G. Data Ekonomi

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar 35.000.000 lebih b. Tidak
d. ASKES √ d. Tidak ada
a. Ya √ b. Tidak

a. TV√ d. Radio
c. Bus d. andong
d. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri √
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
d. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
c. Permanen √ c. Semi permanen
d. Non permanen
3. Luas pekarangan: 8x30 m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya √ b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Baik √ b. Kurang c. cukup
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik √
12. Lantai:
b. Papan d. ubin
b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing √
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
13. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? beli air galon
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
5. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
k. Imunisasi
m. Senam hamil
n. Senam lansia
o. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
c. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

1. Kegamaan, sebutkan mengaji sore 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan 4. Lain-lain, sebutkan…..



4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada



IX. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Tn.JONI ISKANDAR

Umur : 30 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Kelamin an
L P Seha Sakit
t
1. Tn.JONI √ Kepala Islam SMA Karyawan √
ISKANDAR(3 Keluarga swasta
0 th)
2. Ny.WELYA √ Isteri Islam SMP IRT √
SARI (29 th)
3. An.WIKE √ Anak Islam SMP Pelajar √
SEPTRIASA(1
2 th)
4. An.M.RAIHA √ Anak Islam Belum Tidak √
N (4 th) Sekolah bekerja
K. Data Ekonomi

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000 √
a. Ya, sebesar 20 jt lebih b. Tidak
g. ASKES √ d. Tidak ada
a. Ya √ b. Tidak

a. TV√ d. Radio
e. Bus d. andong
f. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri √
c. Becak
X. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Jenis rumah:
f. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
e. Permanen √ c. Semi permanen
f. Non permanen
3. Luas pekarangan:10x50 m2
5. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik sendiri √
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya √ b. Tidak
a. Ya √ b. Tidak
a. < 20 % luas lantai √
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik √
12. Lantai:
b. Papan d. ubin
a. Bersih √ b. Cukup bersih c. Tidak bersih
b. Debu √
c. Sampah
a. Bersih √
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
6. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
s. Imunisasi
u. Senam hamil
v. Senam lansia
w. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
d. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya

1. Poli 2 .kali 2. BCG 3. DPT…..kali


1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada



Nama KK : Tn.ADI HARAHAP

Umur : 39 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Suku/ Bangsa : BATAK/ Indonesia
Kelami an
n
L P Seha Sakit
t
1. Tn.ADI √ Kepala Islam SMP Petani √
HARAHAP(39 Keluarga
th)
2. Ny.LELI √ Isteri Islam SD IRT √
KURNIAWATI
(35 th)
3. An.YUDI √ Anak Islam SD Karyawan √
PANGESTU(22 Swasta
th)
4. An.YUDA √ Anak Islam SMP Pelajar √
SAPUTRA(13
th)
O. Data Ekonomi

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000 √
a. Ya, sebesar b. Tidak
a. Ya b. Tidak

a. TV√ d. Radio
g. Bus d. andong
h. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri √
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
g. Petak √ c. Lain-lain, sebutkan................
h. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
g. Permanen √ c. Semi permanen
h. Non permanen
5. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik sendiri √
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng √
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya √ b. Tidak
a. Ya √ b. Tidak
a. < 20 % luas lantai √
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik √
12. Lantai:
b. Papan d. ubin
a. Bersih √ b. Cukup bersih c. Tidak bersih
b. Debu √
c. Sampah
a. Bersih √
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
7. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
aa. Imunisasi
cc. Senam hamil
dd. Senam lansia
ee. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
e. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

1. Kegamaan, sebutkan mengaji malam 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan bermain bola kaki 4. Lain-lain, sebutkan…..




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
7. Lain-lain, sebutkan bermain game
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada



Nama KK : Tn.ASPANI
Umur : 30 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Kelamin an
L P Seha Sakit
t
1. Tn.ASPANI(3 √ Kepala Islam SMP Petani √
0 th) Keluarga
2. Ny.FITRI √ Isteri Islam SD IRT √
ANGGRAINI(
26 th)
3. An.PEBRIAN √ Anak Islam SD Pelajar √
SYAH(6 th)
S. Data Ekonomi

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV√ d. Radio
i. Bus d. andong
j. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri √
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
i. Petak √ c. Lain-lain, sebutkan................
j. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
i. Permanen √ c. Semi permanen
j. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik √
12. Lantai:
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
8. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
ii. Imunisasi
kk. Senam hamil
ll. Senam lansia
mm. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
f. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


XXI. DATA DEMOGRAFI

Nama KK : Tn.ALI IMRON

Umur : 33 thn
Agama : Islam
Pendidikan : S1 PAI
Pekerjaan : Guru
Kelamin an
L P Seha Sakit
t
1. Tn.Ali √ Kepala Islam S1 PAI Guru √
Imron(33 th) Keluarga
2. Ny.Risnadewi √ Isteri Islam SMA IRT √
(30 th)
3. An.Adip Azka √ Anak Islam SD Pelajar √
Pratama(6 th)
W. Data Ekonomi

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV√ d. Radio
k. Bus d. andong
l. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri √
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
k. Petak √ c. Lain-lain, sebutkan................
l. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
k. Permanen √ c. Semi permanen
l. Non permanen
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik √
12. Lantai:
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
9. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
qq. Imunisasi
ss. Senam hamil
tt. Senam lansia
uu. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
g. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya

B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


XXV. DATA DEMOGRAFI

Nama KK : Tn.FAHRUR ROZI

Umur : 51 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kelamin
L P Sehat Sakit
1. Tn.FAHRUR √ Kepala Islam SMA Wiraswast √
ROZI(51 th) Keluarga a
2. Ny.ULVITA(4 √ Isteri Islam SD IRT √

5 th)
3. An.EZA DWI √ Anak Islam SMA Pelajar √
SATRIA(21 th)
4. An.LELA √ Anak Islam SMP Pelajar √
OKTAVIA(15
th)
AA. Data Ekonomi

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar 90.000.000 lebih b. Tidak
s. ASKES √ d. Tidak ada
a. Ya √ b. Tidak

a. TV√ d. Radio
m. Bus d. andong
n. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri √
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
n. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
m. Permanen √ c. Semi permanen
n. Non permanen
3. Luas pekarangan: 9x35m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya √ b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik √
12. Lantai:
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
53. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? beli air galon
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
10. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
yy. Imunisasi
aaa. Senam hamil
bbb. Senam lansia
ccc. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
h. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada



Nama KK : Nilawati
Umur : 49 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Suku/ Bangsa : Minangkabau / Indonesia
No Nama/ Umur Jenis Hub Klg Agama Pendidika Pekerjaan Kead Fisik Ket
Kelamin n
L P Sehat Sakit
1 Ny.Nilawati( √ Kepala keluarga Islam SD Mengurus √
40 th) rumah
tangga
2. An.FIKRIAN √ Anak Islam SD Pelajar √

SYAH(7 th)
EE. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan ibu

a. TV d. Radio
o. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
p. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
p. Non permanen
3. Luas pekarangan:10x45.m2
4. Luas bangunan :68 .m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
d. Sumur gali h. Lain - lain, sebutkan : sumur bor
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya sapi
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
11. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
ggg. Imunisasi
iii. Senam hamil
jjj. Senam lansia
kkk. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
i. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
7. Lain-lain, sebutkan diare

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan tidak ada



4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
11. Lain-lain, sebutkan bermain game
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Tn.Ginting saprizal

Umur : 47 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Suku/ Bangsa : Melayu/Indonesia

L P Sehat Sakit
1. Tn. G V Suam Islam S1ekono PNS V
(47 i mi
tahun)
2. Ny. Siti
nurrohi
mah (40 V Istri Islam SMA IRT V
tahun)
3. Ny. Fitri
(25 V Anak Islam S1 Guru V
tahun) PGSD
4. Ny.
anggun V Anak Islam S1 Mahasisw V
(23 hukum a
tahun)
C. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar 30.000.000............ b. Tidak
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.Tn.Ginting........................

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
3. Luas pekarangan:...............m2
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? ...Air galon..................
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
3. Dimana keluarga melakukan buang air besar ?
5. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
E. Kandang Ternak
c. Kondisi





1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya



1. Tidak ada 2. Ada


I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Tn. Firdaus rahman
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta

N Nama/ Jenis Hub Agam Pendidik Pekerjaa Kead Fisik Ket
o Umur Kelamin Klg a an n
L P Seha Saki
t t
1. Tn. Firdaus V Suami Islam SMA Polri V
(28 tahun)
2. Ny.gita V Istri Islam D3 akfar wiraswat V
Tari (25 a
C. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar...10.000.000........... b. Tidak
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan...Tn.firdaus......................

a. TV d. Radio
c. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? ..Air galon...................
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi

1.Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan





1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan.demam..............

a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
k. Imunisasi
m. Senam hamil
n. Senam lansia
o. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak

a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
c. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak


1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja

1. Tidak 2. Ya

1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada

I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Tn. Harry wibowo
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA

L P Seha Saki
t t
1. Tn. Harry V Suami Islam SMA wiraswas V
(35 tahun) ta
2. Ny. V Istri Islam SMA IRT V

Rosmalind
a (32tahun)
V
3. Tn. aji V Anak Islam SMA Pelajar
(18 tahun)
4. Ny. lilis V Anak Islam SMA pelajar V

(16 tahun)
C. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar...25 .000.000........... b. Tidak
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan...Tn.harry......................

a. TV d. Radio
e. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit

a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
s. Imunisasi
u. Senam hamil
v. Senam lansia
w. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
d. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
k. Bila Ya
l. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

3. Olahraga, sebutkan = basket 4. Lain-lain, sebutkan…..




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Tn. Rahmat yudi
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA

L P Seha Saki
t t
1. Tn.rahmat V Suami Islam SMA Wiraswa V
(38 tahun) sta
2. Ny. Windi V Istri Islam SMA Wiraswa V

jalnadi (25 sta
tahun)
3. Ny. Bilqis V Anak Islam S1 ADM Mahasis V

(21 tahun) wa
4. Tn.roby ( V Anak Islam SMA SMA V

17 tahun )
C. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan...Tn.rahmat......................

a. TV d. Radio
g. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit

a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak

a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
e. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak


1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
m. Bila Ya
n. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja

1. Tidak 2. Ya

1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

3. Olahraga, sebutkan…basket 4. Lain-lain, sebutkan…..




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada

I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Tn. Robi rahim
Umur : 39 tahun
Agama : Islam

L P Seha Saki
t t
1. Tn. Robi V Suami Islam S1 Wiraswa V
(39 tahun) ekonomi sta
2. Ny. susi V Istri Islam D3 akbid Bidan V
(36 tahun)
3. Ny. tata V Anak Islam D3 kepgi Mahasis V
(20 tahun) wa
4. Tn. Aldo V Anak Islam SMA Pelajar V
afri (17
tahun)
5. Ny. V Anak Islam SD pelajar V
Salsabila (
10 tahun)
C. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan...Tn.robi......................

a. TV d. Radio
i. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit

a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
f. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
o. Bila Ya
p. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

1. Kegamaan, sebutkan…Mengaji.. 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan…Volly…… 4. Lain-lain, sebutkan…..




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Tn. Budi hartono
Umur : 37 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA

L P Seha Saki
t t
1. Tn. Budi V Suami Islam SMA Wiraswa V
arman (37 sta
tahun)
2. Ny. V Istri Islam SMA IRT V
Melinda
(30 tahun)
3. tn. dedi (18 V Anak Islam SMA Pelajar V
tahun)
4. Tn. rio V Anak Islam SMP Pelajar V
(15 tahun)
5. Ny.Reza ( V Anak Islam SD pelajar V
11 tahun )
C. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan...Tn.Putra arman......................

a. TV d. Radio
k. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit

a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak

a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
g. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
q. Bila Ya
r. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

1. Kegamaan, sebutkan mengaji.. 2. Karang Taruna




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Tn. Winarno
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : magister hukum
Pekerjaan : polri

L P Seha Saki
t t
1. Tn. V Suami Islam Magister Polri V
winarno hukum
(29 tahun)
2. Ny. Indah V Istri Islam S1 Polri V
niena (26 hukum
tahun)
3. Ny. Talitha V Anak Islam smp Pelajar V
sani (13
tahun)
C. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan...Tn.M.tedi......................

a. TV d. Radio
m. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit

a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak

a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
h. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak


1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
s. Bila Ya
t. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja

1. Tidak 2. Ya

1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

1. Kegamaan, sebutkan….mengaji 2. Karang Taruna




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada

I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Tn. Bambang hermanto
Umur : 51 tahun
Agama : Islam

L P Seha Saki
t t
1. Tn. V Suami Islam S1 wiraswas V
Bambang hukum ta
(51 tahun)
2. Ny. rostiati V Istri Islam SMA wiraswas V
(48 tahun) ta
3. Ny. Resi V Anak Islam S1 honorer V
hattari(31 PGSD
tahun)
4. Tn. Anggi V Anak Islam S1 notaris V
N(29 hukum
tahun)
5. Tn.rizky V Anak Islam S1 notaris V
gumilang(2 Hukum
6 tahun)
C. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan...Tn.bambang......................

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan.....Stroke hiperemesis

a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan......stroke .......
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
i. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
u. Bila Ya
v. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya



1. Tidak ada 2. Ada


I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK :adi gunawan

Umur :67
Agama :islam
Pendidikan :sma
Pekerjaan :wiraswasta
Suku/ Bangsa :minang/wni

L P Sehat Sakit
1 Adi - Kk Islam Sma Wiraswast - Hiperte
gunawa a nsi
n 67
2. Sintya - Istri Islam Sma Irt -

58
3 Andrian - anak Islam Sma wiraswast -
syah 27 a
4 Ariando - Anak Islam Smk Wiraswast -
22 a
C. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar Rp.55.000.000 b. Tidak
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
3. Luas pekarangan:10x15.m2
4. Luas bangunan :8x5m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


V. DATA DEMOGRAFI
Nama KK :m.oziansah
Umur :45
Agama :islam
Pendidikan :sma
Suku/ Bangsa :jawa/wni

L P Sehat Sakit
1 m.ozian - Kk Islam Sma Wiraswast -
sah 45 a
2. Sumiyat - Istri Islam Sma Irt - Diabete

i 44 s
3 Aska - anak Islam Smp Pelajar -
dwi
putri 18
G. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar Rp 35.000.000 b. Tidak
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
c. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
d. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
d. Non permanen
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
5. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
k. Imunisasi
m. Senam hamil
n. Senam lansia
o. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
c. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT



h. Lanjut
i. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. 2. Ada, usianya……..
j. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit

1. Tidak 2. Ya
k. Jika Ya, jenis penyakitnya

l. Upaya yang telah dilakukan

m. Penggunaan waktu senggang pada lansia

n. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara

1. Tidak ada 2. Ada
o. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut

p. Jika tidak, alasannya

IX. DATA DEMOGRAFI

Nama KK :darwis
Umur :55
Agama :islam
Pendidikan :sma

L P Sehat Sakit
1 Darwis - Kk Islam Sma Wiraswast -
55 a
2. Ismaneti - Istri Islam Sma Irt - Hiperte

53 nsi
3 Dian - anak Islam Sma Mahasisw -
wahyuni a
23
K. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar Rp95.000.000 b. Tidak
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
e. Bus d. andong
c. Becak
X. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Jenis rumah:
f. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
f. Non permanen
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
6. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
s. Imunisasi
u. Senam hamil
v. Senam lansia
w. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
d. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada



Nama KK :poibe nainggolan

Umur :64
Agama :katholik
Pendidikan :sd
Pekerjaan :pedagang
Suku/ Bangsa :batak/wni

L P Sehat Sakit
1 Poibe - Kk Katholik Sd pedagang - Hiperte
nainggol nsi
an 64
2. Rona ria - Anak Katholik D IV Pns -

41
3 Hot - Anak Katholik Sma Wiraswast -
mada a
munthe
34
4 Tulus - anak Katholik Sma Wiraswast -
sahat a
marulita
31
O. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
g. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
h. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
h. Non permanen
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
7. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
aa. Imunisasi
cc. Senam hamil
dd. Senam lansia
ee. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
e. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya



1. Tidak ada 2. Ada



Nama KK :Ramli
Umur :59
Agama :islam
Pendidikan :sma
Pekerjaan :buruh harian
Suku/ Bangsa :batak/wni

L P Sehat Sakit
1 Ramli - Kk Islam Sma Buruh - Nyeri
59 harian pinggan
g
2 Widayat - Irt Islam D1/2 Irt - Hiperte
i 51 nsi
3 m.al - Anak Islam Sma Mahasisw -
Fattah a
25
4 m.al - Anak Islam Sma Mahasisw -
jabbar a
23
5 Ayu - Anak Islam Sd belum Pelajar - Asma
nuraqida tamat
h 11
S. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
i. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
j. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
j. Non permanen
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
8. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
ii. Imunisasi
kk. Senam hamil
ll. Senam lansia
mm. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
f. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya

1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada

XXI. DATA DEMOGRAFI

Nama KK :makmur
Umur :65
Agama :islam
Pendidikan :sma

L P Sehat Sakit
1 Makmur - Kk Islam Sma Wiraswast - Hiperte
65 a nsi
2. Juliarni - Anak Islam Sma Pns -

40
3 Ginta - anak Islam Sma Mahasisw -
murli 21 a
W. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
k. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
l. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
l. Non permanen
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
9. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
qq. Imunisasi
ss. Senam hamil
tt. Senam lansia
uu. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
g. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya

B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


XXV. DATA DEMOGRAFI

Nama KK :sofyan nur ichsan

Umur :50
Agama :islam
Pendidikan :sma
Suku/ Bangsa :jawa/wni

L P Sehat Sakit
1 Sofyan - Kk Islam Sma Wiraswast -
nur a
ichsan
50
2. Ponisya - Istri Islam Sma Irt - Sakit

h 54 pinggan
g
3 Reza al - anak Islam Sma Mahasisw -
riski 20 a
4 Niazwah - Anak Islam Sd Pelajar -
sarah 16
5 Kemala - Anak Islam Tk Pelajar - Asma
anughra
g8
AA. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
m. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
n. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
n. Non permanen
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
10. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
yy. Imunisasi
aaa. Senam hamil
bbb. Senam lansia
ccc. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
h. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya



1. Tidak ada 2. Ada



Nama KK :m.nurahman insani

Umur :45 tahun
Agama :islam
Pendidikan :sma
Suku/ Bangsa :jawa

L P Sehat Sakit
1 nurahma - Kk Islam Sma Wiraswast - Hiperte
n insani a nsi
(45)
2 Sulastri - Istri Islam Sma Irt - Hiperte
(43) nsi
3 m.angga - Anak Islam Strata 1 Honorer -
(25)
4 m.fauze - Anak Islam Sma Mahasisw -
n(20) a
EE. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
o. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
p. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
p. Non permanen
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya ayam
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
11. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
ggg. Imunisasi
iii. Senam hamil
jjj. Senam lansia
kkk. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
i. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

3. Olahraga, sebutkan futsal 4. Lain-lain, sebutkan…..




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK :Siswanto
Umur :51 tahun
Agama :islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Buruh
Suku/ Bangsa :Indonesia

L P Sehat Sakit
1. Tn. S V Suam Islam SMA Buruh V
i
2. Ny. R V Istri Islam SMA IRT V
3. Ny.F V Anak Islam SMP Pelajar V
4. Tn. F V Anak Islam SMP Pelajra V
C. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan......BPJS
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.....Istri

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
3. Luas pekarangan:..........117.....m2
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1.Tidak 2. Ya

1.Tidak 2. Ya

1.IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk

1.Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu
4.Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu Hamil
1.Tidak 2. Ya

1.I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan)

1.1 2. 2 3. 3
4. > 3

1.< 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun

1.Tidak 2. Ya, sebutkan…………..
f. Bila Ya
1.2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali

1.Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak tahu
1.Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
1.Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)

1.Lemah, letih, lesu 2. Pusing
C. Ibu Menyusui
1.Tidak 2. Ya
1.Tidak 2. Ya
1.< 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12 bulan
4. > 12 bulan
1.Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit
4.Lain-lain, sebutkan………
D. Balita
1.Tidak 2. Ya

1.Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya

1.Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali

1.Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan

1.Tidak 2. Ya
1.Di daerah garis hijau2. Diatas garis hijau sampai kuning
E. Anak dan Remaja
1.Tidak 2. Ya

1.6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun

1.SD 2. SMP 3. SMA
1.Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan…..seni


1.Sudah 2. Belum, alasannya

1.Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….

1.Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1.Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
F. Usia Lanjut

1.Tidak 2. Ya

1.Asma 2. TBC 3. Hipertensi


1.Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan

1.Tidak ada 2. Ada

1.Tidak 2. Ya…….kali/bulan

1.Tidak tahu 2. Tidak mau
I.DATA DEMOGRAFI
A.Struktur Keluarga
Nama KK :M.Rusdi
Umur :45 Tahun
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Pegawai damkar
B.Daftar Anggota Keluarga

L P Sehat Sakit
1. Tn. M V Suam Islam SMA Pegawai V
i damkar
2. Ny.F V Istri Islam SMA IRT V
3. Tn. N V Anak Islam SMA Swasta V
4. Ny. N V Anak Islam SMP Pelajar V
5. Ny. N V Anak Islam SMP Pelajar V
C.Data Ekonomi
1.Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
3.Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya, sebesar.kurleb 10 juta b. Tidak
4.Jaminan kesehatan di keluarga anda?
e. JPS e. Lain-lain,sebutkan....BPJS
5.Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak
6.Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan..........Istri.
D.KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1.Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Radio
2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
c. Bus d. andong
c. Becak
3.Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
II.LINGKUNGAN FISIK
A.Perumahan
1. Jenis rumah:
d. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
d. Non permanen
3. Luas pekarangan:...117............m2
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
8.Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B.Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
4.Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya b. Tidak
5.Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
6.Tempat penyimpanan air ?
a. Tertutup
b. Terbuka
7.Pengurasan tempat penampungan air :
b. < 3 hari
8.Penggunaan air minum :
9.Kualitas sumber air :
c. Berwarna
10.Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. < 10 m b. > 10 m
C.Pembuangan Sampah
a.Dimana keluarga membuang sampah
b.Penampungan sampah sementara

c.Bila ada, keadaannya

d.Jarak dengan rumah

1.Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D.Pembuangan Limbah
a. Ya b. Tidak
E.Kandang Ternak
a.Kepemilikan kandang tenak
1.Tidak 2. Ya, jenisnya……burung
b.Bila Ya, letak kandang
1.Dalam rumah 2. Di luar rumah
c.Kondisi
1.Terawat 2. Tidak terawatt
III.KONDISI KESEHATAN UMUM

A.Pelayanan Kesehatan& Sosial
a.Sarana kesehatan terdekat
b.Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit

1.RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
c.Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan

d.Sumber pendanaan kesehatan keluarga

1.ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat
e.Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1.Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
4.Kendaraan pribadi
f.Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1.< 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4.> 5 Km
1.Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada b. Tidak ada
2.Bila ada, jenis penyakitnya ;
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
3.Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
4.Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada b. Tidak ada
5.Jika ada bagaimana mengatasinya ?
6.Bila ada, jenis penyakitnya :
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
7.Adakah resiko tinggi dalam keluarga:
a. Ada b. Tidak
8.Bila ada sebutkan jenisnya:
9.Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
10.Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
11.Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi
kesehatan ?
12.Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan
a. Ada b. Tidak
13.Jika ada, jenis kegiatan kader ?
14.Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?
a. Ya b. Tidak
15.Jika tidak alasannya:
a. Sudah b. Belum
k. Imunisasi
m. Senam hamil
n. Senam lansia
o. Pengisian KMS
18.Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?
a. Ada b. Tidak
19.Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan
a.Sudah b. Belum
20.Jika sudah, jenis pelatihannya
a. Ya b. Tidak
c. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
1.Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
7. Lain-lain, sebutkan…hipertensi……..
IV.IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A.Pasangan Usia Subur
a.Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1.Tidak 2. Ya
b.Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
1.Tidak 2. Ya
c.Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai

d.Bila tidak, alasannya

B.Ibu Hamil
a.Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b.Bila Ya, umur kehamilan trimester

c.Bila Ya, kehamilan yang ke
1.1 2. 2 3. 3
4. > 3
d.Berapa usia bumil saat ini

e.Apakah ibu memeriksakan kehamilannya

f.Bila Ya
g.Bila Tidak, alasannya

h.Apakah mendapatkan TT
1.Tidak 2. Ya
i.Bila Ya
j.Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini

C.Ibu Menyusui
a.Apakah ada buteki
1.Tidak 2. Ya
b.Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
1.Tidak 2. Ya
c.Bila Ya, lamanya menyusui
4. > 12 bulan
d.Bila Tidak, alasannya
D.Balita
a.Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.Tidak 2. Ya
b.Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu

1.Tidak 2. Ya
c.Bila Tidak, alasannya

d.Apakah anak ibu sudah diimunisasi

2. Tidak 2. Ya
e.Jenis imunisasi yang sudah didapatkan

f.Bila tidak diimunisasi, alasannya

g.Apakah anak memiliki KMS

1.Tidak 2. Ya
h.Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
1.Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
E.Anak dan Remaja
a.Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1.Tidak 2. Ya
b.Jika Ya, usia anak saat ini

c.Pendidikan anak berada pada tingkat

1.SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
d.Kegiatan anak di luar sekolah

1.Kegamaan, sebutkan mengaji 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan..
e.Apakah ada anak yang menderita penyakit
f.Jika Ya, sudahkah berobat

g.Jika sudah, berobat kemana

h.Bagaimana penggunaan waktu luang anak

4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
4.Lain-lain, sebutkan……..
F.Usia Lanjut
a.Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
b.Apakah lansia memiliki keluhan penyakit

1.Tidak 2. Ya
c.Jika Ya, jenis penyakitnya

d.Upaya yang telah dilakukan

e.Penggunaan waktu senggang pada lansia

f.Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara

1.Tidak ada 2. Ada
g.Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut

h.Jika tidak, alasannya

I.DATA DEMOGRAFI
A.Struktur Keluarga
Nama KK :Fahrizal
Umur :38 tahun
Agama :Islam
Pendidikan :Sma
Pekerjaan :Pedagang

L P Sehat Sakit
1. Tn. F V Suam Islam SMA Pedagang V
i
2. Ny. S V Istri Islam SMA Pedagang V
3. Ny.E V Anak Islam SD Pelajar V
4. Ny.B V Anak Islam Belum Tidak V

sekolah bekerja
C.Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
h. JPS e. Lain-lain,sebutkan.......BPJS.........
a. Ya b. Tidak
6.Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.......Bersama.

a. TV d. Radio
e. Bus d. andong
c. Becak
II.LINGKUNGAN FISIK
A.Perumahan
1. Jenis rumah:
f. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
f. Non permanen
3. Luas pekarangan:.......117........m2
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B.Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m
C.Pembuangan Sampah



4. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D.Pembuangan Limbah
a. Ya b. Tidak
E.Kandang Ternak
1Tidak 2. Ya, jenisnya………….
c.Kondisi
V. KONDISI KESEHATAN UMUM






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
5. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan.....Diabetes Melitus.
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan.....Diabetes Melitus..
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
s. Imunisasi
u. Senam hamil
v. Senam lansia
w. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
d. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
VI. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

1.Tidak 2. Ya

1.Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1.Tidak 2. Ya


1.1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1.Tidak 2. ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1.Tidak 2. Ya
1.Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1.Tidak 2. Ya

1.Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1.Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1.Tidak 2. Ya

1.SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
1.Kegamaan, sebutkan…Mengaji.. 2. Karang Taruna




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1.Tidak 2. Ya




1.Tidak ada 2. Ada


I.DATA DEMOGRAFI
A.Struktur Keluarga
Nama KK :Rizal
Umur :29 tahun
Agama :islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Pedagang
E. Daftar Anggota Keluarga

L P Sehat Sakit
1. Tn. R V Suam Islam SMA Pedagang V
i
2. Ny. I V Istri Islam S1 Guru V
3. Tn.S V Anak Islam Belum Belum V

sekolah bekerja
C.Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
k. JPS e. Lain-lain,sebutkan.......BPJS.
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan....Istri.....................
F. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

a. TV d. Radio
g. Bus d. andong
c. Becak
VII. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
h. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
h. Non permanen
3. Luas pekarangan:.........117......m2
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya…Kucing
c. Kondisi
VIII. KONDISI KESEHATAN UMUM






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
6. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
Deteksi ibu hamil beresiko
Sistem 5 meja dalam posyandu
Imunisasi
Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
Senam hamil
Senam lansia
Pengisian KMS
Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
e. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
7. Lain-lain, sebutkan…Hipertensi
IX. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

1.Tidak 2. Ya

1.Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1.Tidak 2. Ya


1.1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1.Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1.Tidak 2. Ya
1.Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1.Tidak 2. Ya

1.Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya

1.Polio…2.kali 2. BCG 3. DPT 1 kali


1.Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1.Tidak 2. Ya


1.SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


X. DATA DEMOGRAFI
G. Struktur Keluarga
Nama KK :Dwi Kuntoro

Umur :51 tahun
Agama :Islam
Pendidikan :SLTA
Pekerjaan :Buruh
H. Daftar Anggota Keluarga

L P Sehat Sakit
1. Tn.D V Suam Islam SLTA Buruh V
i
2. Ny.S V Istri Islam SLTA IRT V
3. Tn.F V Anak Islam SMA Pelajar V
4. Tn.A V Anak Islam SD Pelajar V
5. Ny.S V Anak Islam Belum Tidak V
sekolah Bekerja
6. Tn.V V Anak Islam SD Pelajar V
7. Tn.M V Anak Islam Belum Tidak V
Sekolah Bekerja
I. Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
b.JPS e. Lain-lain,sebutkan................
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan............Istri.............
J. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

a. TV d. Radio
i. Bus d. andong
c. Becak
XI. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
j. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
j. Non permanen
3. Luas pekarangan:.......117........m2
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
XII. KONDISI KESEHATAN UMUM






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
7. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
aa. Imunisasi
cc. Senam hamil
dd. Senam lansia
ee. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
f. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
XIII. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

1.Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu……….
B. Ibu Hamil
1.Tidak 2. Ya


1.1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1.Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1.Tidak 2. Ya
1.Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
4. Lain-lain, sebutkan…air susu tidak ada……
D. Balita
1.Tidak 2. Ya

1.Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya

cn1. Hepatitis 2. Campak 3.BGC 4.Polio 2 kali 5.DPT 2 kali


1.Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1.SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

1.Kegamaan, sebutkan…..mengaji 2. Karang Taruna




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1.Tidak 2. Ya




1.Tidak ada 2. Ada

h. 1.Tidak 2. Ya…….kali/bulan
i. Jika tidak, alasannya

I.DATA DEMOGRAFI
A.Struktur Keluarga
Nama KK :Zulma Andi
Umur :42 tahun
Agama :Islam
Pendidikan :SMP
Pekerjaan :Sopir

L P Sehat Sakit
1. Tn.Z V Suam Islam SMP Sopir V
i
2. Ny.R V Istri Islam SMP IRT V
3. Tn.R V Anak Islam SMP Pelajar V
C.Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya, sebesar...kurang lebih 4 juta.. b. Tidak
b.JPS e. Lain-lain,sebutkan...BPJS.............
a. Ya b. Tidak
6.Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan...............Suami - Istri..

a. TV d. Radio
a.Bus d. andong
b.Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
II.LINGKUNGAN FISIK
A.Perumahan
1. Jenis rumah:
a.Petak c. Lain-lain, sebutkan................
b.Tersendiri
2. Jenis bangunan:
l. Non permanen
3. Luas pekarangan:.....117..........m2
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B.Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
5.Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? ..membeli...................
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m
C.Pembuangan Sampah
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan di tempat pembuangan
sampah……….



1.Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D.Pembuangan Limbah
a. Ya b. Tidak
E.Kandang Ternak
c.Kondis

G.Pelayanan Kesehatan& Sosial




4.Kendaraan pribadi

1.< 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4.> 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan........vertigo.
a. Ada b. Tidak ada
a.ISPA d.Typoid
b.TBC e.Diare
c.Asma i. Lain-lain, sebutkan...............
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
a.Deteksi ibu hamil beresiko
b.Sistem 5 meja dalam posyandu
c.Imunisasi
e.Senam hamil
f.Senam lansia
g.Pengisian KMS
h.Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
g. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
7. Lain-lain, sebutkan…vertigo

1.Tidak 2. Ya

1.Tidak 2. Ya

G. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

H. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
I. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
J. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
3. Olahraga, sebutkan…futsal…… 4. Lain-lain, sebutkan…..




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
8. Lain-lain, sebutkan…-…..
K. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


I.DATA DEMOGRAFI
A.Struktur Keluarga
Nama KK :Simon Simbolon
Umur :65 tahun
Agama :Kristen Protestan
Pendidikan :S1
Pekerjaan :Pegawai

L P Sehat Sakit
1. Tn.S V Suam Kristen S1 Pegawai Mening
i gal
2. Ny.D V Istri Kristen SMA IRT V
3. Ny.N V Anak Kristen SMK Swasta V
4. Ny.R V Anak Kristen SMK Swasta V
C.Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
b.JPS e. Lain-lain,sebutkan....BPJS............
a. Ya b. Tidak
6.Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.......Istri..................

a. TV d. Radio
a.Bus d. andong
b.Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
II.LINGKUNGAN FISIK
A.Perumahan
1. Jenis rumah:
a.Petak c. Lain-lain, sebutkan................
b.Tersendiri
2. Jenis bangunan:
a.Permanen c. Semi permanen
b.Non permanen
3. Luas pekarangan:....117...........m2
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B.Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m
C.Pembuangan Sampah
1.Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar



1.Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D.Pembuangan Limbah
a. Ya b. Tidak
E.Kandang Ternak
c.Kondisi





4.Kendaraan pribadi

2. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4.> 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan......asam urat.........
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c.Imunisasi
e.Senam hamil
f.Senam lansia
g.Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
h. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
7. Lain-lain, sebutkan……asam urat…..

1.Tidak 2. Ya
1.Tidak 2. Ya


B.Ibu Hamil
1.Tidak 2. Ya


1.1 2. 2 3. 3
4. > 3


f.Bila Ya

1.Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C.Ibu Menyusui
a.Apakah ada buteki
1.Tidak 2. Ya
1.Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D.Balita
1.Tidak 2. Ya

1.Tidak 2. Ya

1.Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan….

1.Tidak 2. Ya



1.Tidak 2. Ya
L. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan…nongkrong..



4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
9. Lain-lain, sebutkan nongkrong
M. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


I.DATA DEMOGRAFI
A.Struktur Keluarga
Nama KK :Rahman
Umur :48 Tahun
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Pelayaran

L P Sehat Sakit
1. Tn.R V Suam Islam SMA Pelayaran V
i
2. Ny.E V Istri Islam SD IRT V
3. Tn.R V Anak Islam STM Swasta V
4. Tn.R V Anak Islam STM Swasta V
C.Data Ekonomi
a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
n. JPS e. Lain-lain,sebutkan........BPJS........
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan....Istri.....................

a. TV d. Radio
k. Bus d. andong
c. Becak
II.LINGKUNGAN FISIK
N. Perumahan
1. Jenis rumah:
l. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
n. Non permanen
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B.Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m
C.Pembuangan Sampah



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D.Pembuangan Limbah
a. Ya b. Tidak
E.Kandang Ternak
e. Kepemilikan kandang tenak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya…kucing
f. Bila Ya, letak kandang
g. Kondisi

h. Sarana kesehatan terdekat
i. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit

4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…Mantri….
j. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan

k. Sumber pendanaan kesehatan keluarga

l. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

4.Kendaraan pribadi
m. Jarak rumah dengan sarana kesehatan

3. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
8. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
6.Bila ada, jenis penyakitnya
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c.Imunisasi
e.Senam hamil
f.Senam lansia
g.Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
i. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1.Tidak 2. Ya

1.Tidak 2. Ya

B.Ibu Hamil
1.Tidak 2. Ya


1.1 2. 2 3. 3
4. > 3


f.Bila Ya

1.Tidak 2. Ya
i.Bila Ya
j.Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini

C.Ibu Menyusui
a.Apakah ada buteki
1.Tidak 2. Ya
1.Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D.Balita
1.Tidak 2. Ya

1.Tidak 2. Ya

1.Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan….

1.Tidak 2. Ya



1.Tidak 2. Ya
E.Anak dan Remaja
a.Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1.Tidak 2. Ya
b.Jika Ya, usia anak saat ini

c.Pendidikan anak berada pada tingkat

1.SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
d.Kegiatan anak di luar sekolah

3. Olahraga, sebutkan…bola…… 4. Lain-lain, sebutkan…..
e.Apakah ada anak yang menderita penyakit

f.Jika Ya, sudahkah berobat
g.Jika sudah, berobat kemana

h.Bagaimana penggunaan waktu luang anak

4. Keagamaan
i.Kebiasaan anak
4.Lain-lain, sebutkan……..
F.Usia Lanjut
a.Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
b.Apakah lansia memiliki keluhan penyakit

1.Tidak 2. Ya
c.Jika Ya, jenis penyakitnya

d.Upaya yang telah dilakukan

e.Penggunaan waktu senggang pada lansia

f.Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara

1.Tidak ada 2. Ada
g.Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut

h.Jika tidak, alasannya

I. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Tn. Syarifudin

Umur : 52 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
N Nama/ Jenis Hub Agama Pendidikan Pekerjaan Kead Fisik Ket

o Umur Kelamin Klg
L P Sehat Sakit
1. Syarifudin L Suami Islam Sma Wiraswasta Sehat
2. Wilani P Istri Islam Sma IRT Sehat
3. Irga L Anak Islam D3 Farmasi Apotek Sehat
4. Ajeng P Anak Islam D3 Farmasi Apotek Sehat

C. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.......Istri..................

a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
3. Luas pekarangan:.....117........m2
4. Luas bangunan :.......36........m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .beli gallon air AQ - 8…
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

3. Olahraga, sebutkan…lari…… 4. Lain-lain, sebutkan…..




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


V. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Tn. S
Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
N Nama/ Jenis Hub Agama Pendidikan Pekerjaan Kead Fisik Ket

o Umur Kelamin Klg
L P Sehat Sakit
1. Satri  Suami Islam Sma Wiraswasta 
2. Yuliana  Istri Islam Sma IRT 
G. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
c. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
d. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
d. Non permanen
4. Luas bangunan :........36.......m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
5. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
k. Imunisasi
m. Senam hamil
n. Senam lansia
o. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
c. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya

B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


IX. DATA DEMOGRAFI

Nama KK : Tn R
Umur : 47 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang

L P Sehat Sakit
1. Rosidi  Suami Islam SD Pedagang 
2. Jubaidah  Istri Islam SD IRT 
3. Rudi Anak Islam Pelajar - 

4. Fitria Anak Islam Pelajar - 

K. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
h. JPS e. Lain-lain,sebutkan......BPJS..........
a. Ya b. Tidak

a. TV d. Radio
e. Bus d. andong
c. Becak
X. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Jenis rumah:
f. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
f. Non permanen
4. Luas bangunan :.......36........m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
6. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
s. Imunisasi
u. Senam hamil
v. Senam lansia
w. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
d. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

3. Olahraga, sebutkan…berenang…… 4. Lain-lain, sebutkan…..




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada



Nama KK : Tn. M
Umur : 54 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : TNI-AD
N Nama/ Jenis Hub Agama Pendidikan Pekerjaa Kead Fisik Ket

o Umur Kelamin Klg n
L P Sehat Sakit
1. Mujiono  Suami Islam Sma TNI-AD 
2. Suprati  Istri Islam Sma IRT 
3. Mardiana  Anak Islam D4 Kebidanan 
4. Diah  Anak Islam Mahasiswa 
O. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.....Istri....................

a. TV d. Radio
g. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
h. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
h. Non permanen
4. Luas bangunan :.........36......m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
29. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? ..beli air galon...................
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
7. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan.batuk dan pilek..............
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
aa. Imunisasi
cc. Senam hamil
dd. Senam lansia
ee. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
e. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

3. Olahraga, sebutkan…lari…… 4. Lain-lain, sebutkan…..




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada



Nama KK : Tn. H
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta

L P Sehat Sakit
1. Hasan  Suami Islam Sma Swasta  Dm
2. Rosmala  Istri Islam Sma IRT 
3. Tiara  Anak Islam Pelajar Pelajar 
S. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan......Istri ...................

a. TV d. Radio
i. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
j. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
j. Non permanen
4. Luas bangunan :......60.........m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? …-…….
a. Ya b. Tidak
37. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? ......-...............
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
8. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan..DM.............
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
ii. Imunisasi
kk. Senam hamil
ll. Senam lansia
mm. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
f. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

3. Olahraga, sebutkan…Nari …… 4. Lain-lain, sebutkan…..




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


XXI. DATA DEMOGRAFI

Nama KK : Tn. Agus

Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Swasta
N Nama/ Jenis Hub Agama Pendidikan Pekerja Kead Fisik Ket

L P Sehat Sakit
1. Agus  Suami Islam Sma Swasta 
2. Hajriah  Istri Islam D4 Strata 1 PNS 
3. Wahyu Anak Islam Pelajar - 

4. Rosa Anak Islam Pelajar - 

5. Bilqis Anak Islam Pelajar - 

W. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
q. JPS e. Lain-lain,sebutkan.....BPJS...........
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan..........Istri...............

a. TV d. Radio
k. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
l. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
l. Non permanen
4. Luas bangunan :........36.......m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
9. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
qq. Imunisasi
ss. Senam hamil
tt. Senam lansia
uu. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
g. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

1. Kegamaan, sebutkan…ngaji.. 2. Karang Taruna




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada


XXV. DATA DEMOGRAFI

Nama KK : Tn. A
Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : TNI-AD
N Nama/ Jenis Hub Agama Pendidikan Pekerjaan Kead Fisik K

o Umur Kelamin Klg e
L P Sehat Sakit t
1. Amin L Suami Islam Sma TNI-AD 
2. Indah P Istri Islam D3 Kebidanan Bidan 
3. Malvino L Anak Islam Belum sekolah - 
AA. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........Istri................

a. TV d. Radio
m. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
n. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
n. Non permanen
4. Luas bangunan :......36.........m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
10. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
yy. Imunisasi
aaa. Senam hamil
bbb. Senam lansia
ccc. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
h. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT




4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada



Nama KK : Tn. E
Umur : 56 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Sopir

L P Sehat Sakit
1. Edwaroni  Suami Islam Sma Sopir 
2. Mardiana  Istri Islam Sma IRT 
3. M.riga Anak Islam Pelajar - 

4. M.rafli Anak Islam Pelajar - 

EE. Data Ekonomi

a. Pasar c. Bank
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.....Istri....................

a. TV d. Radio
o. Bus d. andong
c. Becak

A. Perumahan
1. Jenis rumah:
p. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
p. Non permanen
4. Luas bangunan :......36.........m2
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. Sumber Air
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
a. Ya b. Tidak
a. Tertutup
b. Terbuka
b. < 3 hari
c. Berwarna
a. < 10 m b. > 10 m



1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
a. Ya b. Tidak
E. Kandang Ternak
c. Kondisi






1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
11. > 5 Km
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak ada
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
ggg. Imunisasi
iii. Senam hamil
jjj. Senam lansia
kkk. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
i. Tidak
c. Bidan tidak mau
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya


1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3


f. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

C. Ibu Menyusui
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
D. Balita
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya


1. Tidak 2. Ya



1. Tidak 2. Ya
E. Anak dan Remaja
1. Tidak 2. Ya


1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT





4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
F. Usia Lanjut

1. Tidak 2. Ya




1. Tidak ada 2. Ada



Pengkajian Komunitas Desa A

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengkajian Komunitas Desa A

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPERAWATAN KOMUNITAS

“ FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS “

Dosen Pengampu : Ns. LORIZA SATIVA YAN, MNS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

B. Daftar Anggota Keluarga

N Nama/ Jenis Hub Agama Pendidik Pekerjaan Kead Fisik Ket

1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?

D. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

II. LINGKUNGAN FISIK

b. Penampungan sampah sementara

c. Bila ada, keadaannya

d. Jarak dengan rumah

III. KONDISI KESEHATAN UMUM

b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit

c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan

d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga

e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB

c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai

d. Bila tidak, alasannya

b. Bila Ya, umur kehamilan trimester

c. Bila Ya, kehamilan yang ke

d. Berapa usia bumil saat ini

e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya

g. Bila Tidak, alasannya

j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini

b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu

c. Bila Tidak, alasannya

d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi

e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan

f. Bila tidak diimunisasi, alasannya

g. Apakah anak memiliki KMS

b. Jika Ya, usia anak saat ini

c. Pendidikan anak berada pada tingkat

d. Kegiatan anak di luar sekolah

e. Apakah ada anak yang menderita penyakit

f. Jika Ya, sudahkah berobat

g. Jika sudah, berobat kemana

h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak

b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit

c. Jika Ya, jenis penyakitnya

d. Upaya yang telah dilakukan

e. Penggunaan waktu senggang pada lansia

f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara

g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut

h. Jika tidak, alasannya

F. Daftar Anggota Keluarga

N Nama/ Jenis Hub Agama Pendidik Pekerjaan Kead Fisik Ket

2. Supami √ Istri Islam Tidak IRT √ Rheum

2. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?

H. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

VI. LINGKUNGAN FISIK

b. Penampungan sampah sementara

c. Bila ada, keadaannya

d. Jarak dengan rumah

VII. KONDISI KESEHATAN UMUM

b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit

c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan

d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga

e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan

VIII. IBU HAMIL DAN MENYUSUI