B. Kebutuhan Nutrisi
1. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
2. Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak b. Dimasak c. Tidak Dimasak d. Lain-lain : …………………
3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci c. Dipotong lalu di cuci
b. Dicuci lalu dipotong d. Lain-lain : …………………………………………………….
C. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
1. Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi d. Siang dan Malam
b. Siang e. Lain-lain : ……………………………….
c. Malam
D. Aktifitas dan Olahraga
1. Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya b. Tidak
E. Ekonomi
1. Sarana ekonomi ap yang ada di wilayah keluarga :
a. Pasar b. KUD c. Bank d. Perusahaan/industri
2. Berapakah penghasilan rata-arta keluarga setiap bulan :
a. < Rp. 500.000 b. Rp.500.000 – Rp. 1.000.000 c. > Rp. 1.000.000
3. Apakah keluarga mempunya tabungan :
a. Ya, sebesar ……………………………………. b. Tidak
4. Jaminan Kesehatan di keluarga anda:
a. ASKES d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-lain :
…………………………………………………..
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup :
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan :
……………………………………………………………
F. Sosial
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain :
a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain-lain :
……………………………………..
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya, sebutkan : …………………………………… b. Tidak
G. Pendidikan
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidika formal :
a. Ya b. Tidak
Cover
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Karakteristik komunitas (terdiri dari wilayah yang terkait)
2. Data yang akan digali
B. Tujuan
1. Umum
2. Khusus
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. Pengkajian
B. Diagnosa atau Masalah Keperawatan
C. Rencana Keperawatan
D. Implementasi
E. Evaluasi
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama : ………………..
Umur : ………………..
Agama : ………………..
Suku : ………………..
Pendidikan : …………………
Pekerjaan : …………………
Alamat : …………………
B. Komposisi Keluarga
Hub.
No Nama L/P Umur Pekerjaan Pendidikan
Klg
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
C. Genogram
D. Type Keluarga:
E. Suku Bangsa:
Imunisasi
Tindakan
Keadaan (BCG/Polio/ Masalah
No Nama Umur BB Yang telah
Kesehatan DPT/HB/ kesehatan
dilakukan
Campak
2) Type rumah
3) Kepemilikan
5) Ventilasi/cendela
6) Pemanfaatan ruangan
7) Septic tank
Ada/tidak :
Letak :
9) Kamar mandi/WC
10) Sampah
11) Limbah RT
b) Budaya
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
b. Fungsi sosialisasi
1) Kerukunan hidup dalam keluarga
d. Fungsi reproduksi
1) Perencanaan jumlah anak :
2) Akseptor : Ya ………..yang digunakan……………... lamanya
…….....
3) Akseptor: Belum ……..., alasannya: …………………………………
4) Keterangan lain:
e. Fungsi ekonomi
1) Upaya pemenuhan sandang pangan.
d. Strategi koping :
a. Identitas
Nama: ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
L/P : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
d. Tanda-tanda vital
f. System Respirasi
h. System Persyarafan
i. System Muskuloskeletal
j. System Genitalia
1. Analisa Data
4. Prioritas dx keperawatan