KUESIONER PERSEPSI MASYARAKAT

STUDI KELAYAKAN PEMBANGUNAN

GEDUNG PERKANTORAN PT. PJB SERVICES

Nama Surveyor :
………………………………………………………...............................................
Jabatan : ..........................................................................................................................
.
Tanggal Survey : …………………………………..............................
…………………….................
Alamat Responden : ……………...............................……………RT………RW………...............
…….
Kelurahan/Desa : ……………………………..............................……………………...............
……..
Kecamatan : ……………………………..............................………………………...............
…..
Kabupaten : ……………………………..............................
………………………….................

I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :…………........................…………………
2. Jenis Kelamin :
a. Laki-Laki b. Perempuan
3. Umur :
a. 15 – 25 b. 26 – 45 c. 46 – 55 d. > 55 tahun
4. Status dalam keluarga :
a. Ayah b. Ibu c. Anak d. Anggota keluarga yang lain…………
5. Agama
a. Islam d. Hindu
b. Katolik e. Budha
c. Protestan f. Lain- lain………………………………………
6. Suku
a. Jawa b. Madura c. Lain, sebutkan…………………………
7. Pendidikan terakhir:
a. Tidak Sekolah b. SD c. SLTP
d. SLTA e. Perguruan Tinggi f. ………………
8. Status penduduk
a. Asli b. Pendatang, daerah asalnya…………………………………
9. Lamanya tinggal pada lokasi sekarang :
a. < 1 tahun c. 6 – 10 tahun
b. 1 – 5 tahun d. > 10 tahun
10. Jenis Pekerjaan pokok kepala keluarga :
a. TNI, POLRI, PNS b. Buruh Tani c. Buruh Pabrik
d. Pedagang e. Petani/Petambak f. Pegawai Swasta
g. Nelayan h. Pensiunan i. Lainnya……………
11. Berapa jumlah penghasilan keluarga setiap bulan dari pekerjaan pokok :
a. < Rp. 500.000 b. Rp. 500.000-1.000.000 c. Rp. 1.000.000-1.999.000
d. Rp. 2.000.000-3.000.000 e. Rp. 3.000.000-5.000.0000 f. > Rp. 5.000.000
12. Apakah responden memiliki pekerjaan sampingan :
a. Ya, sebutkan …………………….. b. Tidak.
13. Total Penghasilan dari pekerjaan (utama dan sampingan) setiap bulan = …………………
14. Lama kerja per minggu : ...................... jam
15. Berapa jauh lokasi kerja dari rumah Bapak: ……………….km, ditempuh dalam waktu …………
jam
16. Untuk keperluan rumah tangga, berapa pengeluaran Bapak rata-rata per bulannya?
……………………………………………………......................................................................
17. Berapa luas lahan yang Bapak/Ibu kuasai/miliki saat ini:

1
 Jenis lahan Luas Status penguasaan Jarak dengan
No.
(Ha) (milik, sewa, bagi hasil) rumah (km)
1 Pekarangan
2 Kebun
3 Tambak/kolam
4 Lainnya
18. Berapa kendaraan yang Bapak kuasai/ miliki saat ini:
No. Jenis kendaraan Jumlah Keterangan
1. Sepeda
2. Sepeda motor
3. Mobil
4. Lainnya

19. Berapa alat komunikasi yang Bapak kuasai/ mi liki saat ini:
No. Jenis alat komunikasi Jumlah Keterangan
1. Radio
2. Televisi
3. Telephon
4. Handphone
5. Lainnya

II. KAMTIBMAS
1. Bagaimana kondisi keamanan yang dirasakan oleh bapak/ibu dan masyarakat pada
umumnya, saat ini ?
a. Tidak aman b. Aman (lanjut ke III)
2. Bentuk kejahatan yang sering terjadi & mengganggu keamanan di daerah ini selama 3 tahun
terakhir ?
a. Pembunuhan c. Pencurian
b. Pemerkosaan e. Penodongan
c. Perampokan f. Pertikaian antar penduduk
3. Bagaimana cara penyelesaiannya ?
a. Lapor Polisi b. Diselesaikan oleh tokoh masyarakat
c. Dihakimi sendiri d. Lainnya, sebutkan……………………

III. KONDISI BUDAYA MASYARAKAT

1. Upacara tradisi yang dilaksanakan oleh responden
Jenis Upacara Ya Tidak Ket./Uraian
Kelahiran
Kematian
Perkawinan
Sajen Laut
Lainnya………..

IV. TATANAN SOSIAL DAN KELEMBAGAAN

1. Menurut pendapat responden siapakah yang paling disegani di kelurahan sini ?
a. Kepala Desa c. Ulama
b. Pamong Desa d. Lainnya…………………………………………………………………
2. Siapakah yang dimintai pendapat/nasehat bila ada persoalan perselisihan antar penduduk ?
a. Kepala Desa c. Ulama
b. Pamong Desa d. Lainnya……………………………….………………………………
3. Menurut pendapat bapak/ibu, bagaimana cara penyelesaian yang sering dilakukan?
a. Musyawarah
b. Melalui rembukan yang di ketuai Lurah
c. Membentuk kelompok kecil yang akan menyelesaikan masalah tersebut

2
 d. Diselesaikan oleh aparatur keamanan
e. Lain–lain…...……………………………… ………………………………………………
4. a. Organisasi sosial apa saja yang ada di wilayah ini ?
b. Apakah saudara menjadi anggota organisasi tersebut ?

Nama A B
Organisasi Ada Tidak Ada Tidak
Pasif Aktif ada Pasif Aktif Ada
LKMD
Kel. Tani
KAR-TAR
Arisan
Pengajian
Lain-lain….

V. INTERAKSI SOSIAL
1. Apakah bapak/ ibu sering membaca/ melihat/ mendengarkan ?
a. TV c. Radio
b. Koran d. Majalah
2. Bagaimana suasana pergaulan bapak/ibu dengan tetangga ?
a. Tidak kenal warga sekitar b. Kenal tapi tidak akrab
c. Kenal tapi kurang akrab d. Kenal dan cukup akrab e. Kenal dan akrab
3. Apakah bapak/ibu sering berhubungan dengan tetangga sekitar bapak/ibu ?
a. Sering b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah d. Lain-lain…………………………………………………
4. Dalam kepentingan/ masalah apa saja hubungan antar kelompok tersebut dilakukan ?
a. Ekonomi c. Kekeluargaan
b. Keagamaan d. Lain-lain…………..............................….
5. Adakah pertentangan antar kelompok etnis/ agama di daerah ini :
a. Ada, serius c. Tidak ada
b. Ada, kadang-kadang
6. Apakah antar warga pernah terjadi pertentangan/ perselisihan /konflik ?
a. Pernah, sering b. Pernah, kadang-kadang c. Tidak pernah
7. Penyebab pertentangan antar warga :
a. Konflik kepentingan pribadi b. Konflik mengenai pemilik lahan
c. Konflik perbedaan agama/etnis d. Konflik antar kelompok remaja
8. Apakah bapak/ibu melihat ada kelompok atau orang yang berpengaruh menjadi pemicu/
provokasi, bila terjadi konflik ?
a. Tidak b. Ya, ..........................................................
9. Apa bentuk penyelesaian yang sering dilakukan :
a. Adu kekuatan fisik b. Melalui rembug warga
c. Diadakan musyawarah yang dipimpin RT/RW d. Melalui pengadilan
e. Diselesaikan aparat keamanan f. Lain-lain………………………….....

VI. KONDISI PERMUKIMAN DAN SANITASI

1. Apakah status rumah yang tinggal sekarang ?
a. Milik sendiri c. Milik dinas/perumahan dinas
b. Sewa/kontrak d. Lain-lain……………………………………
2. Bagaimana kondisi rumah tempat tinggal bapak/ibu sekarang ini ? (sebagian besar)
a. Tembok ( rumah permanen ) c. Gedek/sesek (non permanen)
b. Kayu/papan + tembok (semi permanen) d. Lainnya,…………………………………….
3. Apakah bapak/ibu memiliki sumur dangkal/sumur pompa ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah air sumur bapak/ibu pernah berubah ?
a. Tidak pernah b. Pernah, sejak…………………, apa perubahannya ……..…….
5. Dari mana sumber air bersih yang bapak/ibu peroleh ?
a. Kali, selokan dan danau d. Sumur pompa /bor dg jarak kakus >10 m
b. Mata air, sumur gali dangkal sederhana e. PDAM

3
 c. Sumur dangkal /gali bersemen dengan jarak kakus < 10 meter
6. Apakah jenis WC yang bapak/ibu miliki :
a. kloset jongkok. b. cubluk c. kloset glontor
7. Kendaraan yang digunakan ke tempat kerja adalah :
a. Jalan kaki b. Sepeda c. Sepeda motor d. Mobil dinas
e. Colt/bus umum f. Lainnya,………………………………..
8. Di rumah ini kalau memasak memakai bahan bakar apa ?
a. Kayu b. Arang
c. Kompor minyak d. Kompor Gas e. Lainnya,…………………………………
9. Penerangan di rumah bapak/ibu memakai apa ?
a. Listrik PLN b. Listrik diesel
c. Petromak d. Lainnya,………………………………...
10. Adakah tempat pembuangan air/ limbah cair di rumah bapak/ibu ?
a. Ada b. Tidak ada
11. Kemanakah pembuangan air buangan dialirkan :
a. Comberan b .Langsung ke sungai,................. c. Dibuang ke Laut
d. Pekarangan e. Selokan
12. Sampah rumah tangga dikelola bagaimana ?
a. Dibakar e. Dibuang begitu saja
b. Ditimbun di pekarangan f. Dibakar dan ditimbun
c. Dibuang di kali/ sungai,............................. g.
Lainnya, .................................
d. Dimasukkan ke tempat sampah diambil petugas
13. Jika diambil petugas, bagaimana frekuensi pengelolaan sampah di rumah bapak/ibu ?
a. Tidak pernah c. Agak Sering
b. Pernah tapi jarang d. Setiap hari

VII. RIWAYAT PENYAKIT DAN KESEHATAN

1. Apakah di sekitar tempat tinggal bapak/ibu terdapat fasilitas kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
2. Bila ya, berupa apa ?
a. RS b. Puskesmas c. Dokter Praktik d. Lainnya,…………………………….
3. Selama tinggal di desa ini apakah keluarga bapak/ibu sering jatuh sakit ?
a. Tidak pernah b. 1-2 kali setahun c. 3-4 kali setahun d. 1-2 kali sebulan
4. Bila sakit usaha apa yang dilakukan :
a. Tidak diobati b. Ke PUSKESMAS c. Ke dukun d. Ke Rumah Sakit
e. Lainnya,…………………………………
5. Penyakit apakah yang sering terjadi :
a. Saluran pernafasan b. Sakit perut c. Lainnya,………………….
6. Selama tinggal di desa ini apakah sering menderita batuk-batuk ?
a. (1.) Ya (2.) Tidak
b. Jika ya, apa yang menyebabkan batuk-batuk tersebut ?.............
7. Selama tinggal di desa ini, apakah sering menderita sesak nafas ?
a. Tidak b. Ya, apa penyebabnya ?…............................……………………
8. Selama tinggal di sini, apakah sering menderita gatal-gatal di kulit ?
a. Tidak b. Ya, apa penyebabnya ?…............................……………………
9. Selama tinggal di sini, apakah sering menderita sakit perut misalnya mencret dan mual-mual ?
a. Tidak b. Ya, Jika ya apa penyebabnya ?…............................………
10. Apakah di sekitar halaman tempat tinggal bapak/ibu pernah terjadi banjir/ada genangan air ?
a. ada, karena tidak ada drainase c. Tidak ada, drainase baik
b. ada, karena drainase kurang baik d. Lainnya,……………………………
11. Bagaimana jenis pencahayaan rumah Bapak/Ibu ?
a. Gelap b. Remang-remang
c. Agak terang d. Terang

VIII. PERSEPSI MASYARAKAT TERHADAP RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN

GEDUNG PERKANTORAN PT. PJBS
1. Apakah Bapak/Ibu tahu bahwa di kelurahan ini rencana akan dibangun Gedung Perkantoran?
a. Sudah tahu b. Belum tahu
2. Apabila sudah tahu, dari mana informasi itu dan kapan Bapak/Ibu mendengarnya?
a. Dari Kepala Kelurahan, bulan …………..tahun ……..…….…

4
 b. Media massa/koran, bulan ………….tahun ………………….
c. Tetangga/keluarga, bulan …………...tahun ………………....
d. Lain-lain …………….., bulan ……………tahun ……………..
3. Bagaimana tanggapan Bapak/Ibu pada saat pertama kali mendengar rencana tersebut?
a. Sangat setuju c. Biasa saja
b. Tidak setuju d. Sangat tidak setuju
Alasannya……………………………………………………………………………………………
4. Apakah ada pengaruhnya rencana proyek pembangunan tersebut terhadap kehidupan
Bapak/Ibu dan Keluarga?
a. Tidak ada b. Ada, jenis pengaruhnya .......................
………….............................................
............................................................................................................................................................
.
5. Berdasarkan pengalaman Bapak/Ibu, terhadap kegiatan proyek pembangunan gedung
perkantoran, apa persepsi yang pernah dirasakan oleh warga secara umum?
Keuntungan : ......................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Kerugian : ...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.
6. Bagaimana pendapat Ibu/Bapak terhadap rencana pembangunan gedung perkantoran PT. PJBS :
a. Setuju,
karena ..............................................................................................................................
…………………………...……………………………………...…….
…………………………..............
b. Tidak Setuju,
karena……………………………………............………………................................
………….…….….………….
………………………………………………………………….................
7. Bagaimana persepsi bapak/ibu terhadap pembangunan gedung perkantoran PT. PJBS bagi warga
?
a. Sebutkan keuntungan yang diperoleh :
No. Uraian Ya Tidak Ket.
1 Meningkatkan kesempatan kerja
2 Menaikkan harga tanah
3 Menaikkan kegiatan ekonomi
4 Memperlancar usaha dagang
Meningkatkan kesejahteraan
5
masyarakat
6 Memberikan penerangan jalan
7 Suplai air bersih
8 Tenaga kerja lokal yang terserap
9 Perbaikan saluran drainase
Lainnya….........................................
10
.........................................................

b. Sebutkan kerugian yang kemungkinan diderita

No. Uraian Ya Tidak Ket.
1 Jalan rusak dan berdebu
2 Menambah kepadatan penduduk
3 Mengganggu keamanan
4 Kehilangan mata pencaharian
5 Menambah padat lalu lintas
Kekurangan air bersih, air tanah
6
dan air sumur
7 Gangguan suplai air PDAM
8 Timbul kebisingan
9 Adanya Banjir
10 Adanya Keretakan Bangunan

5
 No. Uraian Ya Tidak Ket.
11 Adanya perubahan perilaku sosial
Lainnya….........................................
12
.........................................................

8. Masukan/Saran yang diberikan untuk kepentingan masyarakat daerah sekitar, berkaitan dengan
perbaikan kualitas lingkungan di sekitar area pembangunan gedung perkantoran PT. PJBS :
………………………………………………………………………………………………………..
……......................…………………………………………………………….…………………….
…………………..
….........................................................................................................................................................

Terima kasih atas waktu yang telah Anda sediakan dan informasi yang Anda berikan.
Kami menjamin kerahasiaan informasi Anda dan semoga bermanfaat