No. : ..........................
KUESIONER
KOMPONEN SOSIAL EKONOMI BUDAYA DAN KESEHATAN MASYARAKAT
STUDI AMDAL PENINGKATAN PRODUKSI AMDK PT WISATA JOGJA BARAT
KABUPATEN KULONPROGO, DIY
Numerator : ............................ Desa : ............................. Kec : ......................... Kab : ...............................
IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama 1 Inisial
: .......................................
2. Umur
: ............... tahun
3. Pendidikan terakhir
: a. tidak tamat SD
b. tamat SD
c. tamat SLTP
d. tamat SLTA
e. tamat D3 1 Akademi
f. tamat S1 / Sarjana
g. tamat S2 1 Pasca Sadana
h. Lainnya ................
: a. PNS
b. pegawai swasta
c. wiraswasta
d. guru
e. pedagang
f. buruh pabrik
g. Petani
h. buruh Tani
i. Lainnya ................
5. Kalau Anda memiliki pekerjaan sampingan, pekerjaan apa yang menjadi penopang ekonomi keluarga :
a. pegawai swasta
e. buruh pabrik
b. wiraswasta
f. Petani
c. guru
g. buruh tani
d. pedagang
h. lainnya ............
6. Penghasilan sebulan
: a. Utarna
b. sampingan
c. penghasilan lainnya dari
d. total penghasilan
Rp ......................
Rp ......................
rata-rata Rp ..................... / bln
Rp .....................
7. Anggota keluarga yang tinggal serumah : jumlah ........... orang (termasuk KK)
a. Umur 0 4 tahun
= ........... orang
b. umur 15 64
= ........... orang, bekerja .......... orang
c. umur > 65
= ........... orang
d. anggota keluarga yang bekerja
= ........... orang
8. Daerah asal Bapak/ ibu
: a. dusun ini
b. desa ini
c. kecamatan ini
d. kabupaten ini
9. Seandainya bukan berasal dari dusun ini, sudah berapa lama Anda tinggal disini
10. Alasan pindah ke sini (dusun ini) ? OQ
.....................................................................................................
bulan/tahun
: .............................................
: ..............................................
: ................................... ..........
: ................................... ..........
: .................................... .........
KESEHATAN MASYARAKAT
25. Dalam satu bulan terakhir ini penyakit apa yang Anda derita ?
a. infeksi Saluran Pernapasan Mulut (ISPA)
b. sesak napas
c. sakit saluran pencernaan (diare, mual, muntah, mencret)
d. lainnya, sebutkan ..................
43. Persiapan apakah yang sudah Bapak/Ibu lakukan untuk medukung rencana keterlibatan Anda dalam
kegiatan ini?
Jawab: ..............................
44. Hal-hal apa sajakah yang dirasakan akan dapat menghambat keinginan untuk mendukung keterlibatan
Anda tersebut? (modal/ ijin/ ketrampilan/ persaingan/ merasa tidak berdaya/ tidak ada hambatan).
45. Bagaimana reaksi (sikap) Anda seandainya pabrik berkembang dan terjadi
sejalan dengan berlangsungnya proyek, seperti :
a. timbuinya pelacuran
(1) terima
(2) biasa
b. timbuinya pemakai narkoba dan miras
(1) terima
(2) biasa
c. ada banyak warga tak ber-KTP sini
(1) terima
(2) biasa
d. timbulnya perjudian
(1) terima
(2) biasa
e. timbulnya kantung-kantung kemiskinan
(1) terima
(2) biasa
perubahan-perubahan
(3) tolak
(3) tolak
(3) tolak
(3) tolak
(3) tolak
Catatan khusus :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................