KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

DESA SUKAMULYA
TAHUN 2022

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………………...................................................
2. Umur : …………………….................................................................
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ................................................................................... .........
6. Pekerjaan : ..............................................................................................
7. No. Jamkes :..............................................Faskes :....................................

8. Anggota keluarga
N
Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan No. Jamkes
O

II. DATA KESEHATAN

1. Bagaimana menurut Anda/keluarga Anda tentang pelayanan posyandu yang ada
di desa, Jelaskan secara singkat ?
Jawab :

2. Menurut Anda Berapa kali Anda/keluarga sebaiknya mengunjungi posyandu

dalam 1 tahun ?
Jawab :

3. Ada sebagian masyarakat tidak mengunjungi Posyandu, Menurut anda, apa

alasannya?
Jawab :

4. Sebutkan garam dapur yang Anda/keluarga Anda konsumsi setiap hari ( Boleh
menyebutkan Merek ) ?
Jawab :
5. Menurut Anda/ keluarga bagaimana upaya desa dalam mengatasi gizi buruk
pada bayi dan balita ? Jika ada, sebutkan upaya desa dalam upaya mengatasi
gizi buruk.
Jawab :

6. Pada hamilan terakhir, apakah ibu hamil keluarga melakukan pemeriksaan

kehamilan minimal 6 kali ?
a. Ya, Dimana pemeriksaannya………………………………………………….........

b. Tidak, alasan : ....................................................................................................

7. Bila rencana kedepan di keluarga anda mempunyai ibu hamil dimana rencana
persalinannya dan penolong persalinannya, jelaskan dan berikan alasanya ?
Jawab :

8. Dimana anda biasa buang air besar ?

a. Jamban
b. Sungai
c. Sawah
d. Lainnya. Sebutkan :……………………………………………………………..
9. Menurut anda, apakah penting buang air besar di jamban ?
a. Penting Jelaskan :………………………………………………………………..
b. Tidak Penting
10. Apakah anda tahu syarat Jamban Sehat ?
a. Tahu, Jelaskan :………………………………………………………………..
b. Tidak Tahu
11. Apakah anda tahu jarak jamban yang baik dengan sumber air bersih ?
a. Tahu. Jelaskan :…………………………………………………………………
b. Tidak Tahu
12. Apakah anda tahu penyakit apa saja yang bisa disebabkan oleh jamban tidak
sehat ?
a. Tahu. Jelaskan :…………………………………………………………………
b. Tidak Tahu
13. Masih ada beberapa keluarga yang tidak mempunyai jamban sehat, menurut
anda apa alasannya?
Jawab :

14. Apakah anda selalu cuci tangan setelah buang air besar ?
a. Ya
 b. Tidak
15. Kemana saluran Pembuangan untuk jamban yang anda gunakan?
a. Septic Tank
b. Sungai
c. Sawah
d. Lainnya. Sebutkan :……………………………………………………………..

Khusus pertanyaan ( Bagi yang memiliki jamban )

16. Menurut anda, jamban yang anda miliki sudah termasuk jamban sehat ?
a. Ya
b. Tidak

Khusus pertanyaan ( Bagi yang tidak memiliki jamban No. 22-23 )

17. Alasan tidak memiliki jamban ?
a. Biaya
b. Kebiasaan
c. Adat dan Budaya
d. Lainnya. Sebutkan :……………………………………………………………..

18. Apakah anda sudah dapat memilah sampah organik dan non-organik?
a. Sudah mengerti. Jelaskan :……………………………………………………..
b. Belum mengerti

19. Kemanakah anda membuang sampah rumah tangga setiap hari:

a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Sampah dengan cara di bakar
c. Menitipkan di tetangga
d. Dibuang ke sungai / ke kebun

20. Kegiatan yang termasuk dalam pemberantasan sarang nyamuk ? 

a. Gerakan 3 M (Menguras, Menutup, Menimbun dan plus kegiatan
pencegahan).  
b. Membakar sampah. 
c. Kerja bakti membersihkan jalan secara berkala 
d. Semua Benar

21. Berapa hari sekali sebaiknya kegiatan menguras bak dilakukan ? 

a. Seminggu 2 kali  
b. Seminggu sekali 
 c. Sebulan sekali
22. Apakah anda/Keluarga rutin melakukan pemeriksaan kesehatan ke tenaga
kesehatan ?
a. Ya, 1 Bulan 2 kali
b. Jarang, 1 Bulan 1 Kali
c. Tidak rutin setiap bulan
d. Jika Sedang sakit

23. Bagaimana menurut anda, peranan desa dan puskesmas dalam mengatasi
Demam berdarah, Jelaskan secara singkat ?
Jawab :

24. Bagaimana menurut anda, peranan desa dan puskesmas dalam mengatasi
Demam berdarah, Jelaskan secara singkat ?
Jawab :

25. Bagaimana peranan kelurga anda bila penderita gangguan jiwa di lingkungan
keluarga anda ?
Jawab :

Menurut anda, hal apa yang perlu ditingkatkan untuk mendukung peningkatan derajat
kesehatan masyarakat
Bidan Desa dan Pembina Desa

............................................................................................................................................
Pemerintah Desa

............................................................................................................................................
Puskesmas

............................................................................................................................................

Petugas Responden

…………………………………           ……………………………