Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survey mawas diri yang
dilakukan oleh petugas puskesmas sibabangun kecamatan sibabangun.
( ) ( )
IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Alamat
Tanggal Wawancara
I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :....................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
No Nama Status dalam keluarga L/P Umur Pendidikan
C. SURVEILANS
F. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilanseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ?
a. <800 per bulan
b. 800 per bulan
c. > 800 per bulan
I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala .............................................................................
KUISIONER
SURVEY MAWAS