KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

DESA :

DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Alamat :
8. Anggota keluarga

NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

9.
Jumlah

penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

10. Apakah penerima bantuan : 1. Ya ( BLT / PKH )
2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan ( dokter / dokter gigi )
b. Tradisional ( dukun atau alternatif )
c. Diobati sendiri
d. Puskesmas
e. Jika tidak di Puskesmas, alasannya apa…………………………………………

2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan ( Puskesmas, Pustu, polindes,
Praktek Swasta, Klinik Swasta ) yang ada?
a. Kurang dari 1 KM c. 6 -10 KM
b. 1 – 5 KM d. > 10 KM

3. Apakah sarana transportasi yang anda gunakan ?

a. Jalan kaki b. Kendaraan Pribadi (mobil/motor) c. Angkutan Umum

3. Apakah keluarga Anda adalah peserta :

a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali, alasannya apa………………………………………….

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK DAN KELUARGA BERENCANA(KB)

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita / ibu hamil ?

a. Ya, lanjut : Memiliki buku KIA ( ya / tidak )
b. tidak, lanjut ke nomor 13
2.Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3.Pada kehamilan ini apa ibu mengalami gangguan kehamilan?
 a. Ya, sebutkan....
b. Tidak
4.Dikeluarga ibu dalam 5 thn terakhir ini apakah ada kematian bayi,balita atau kematian
Ibu hamil atau melahirkan?
a. Ya, siapa....
b. Tidak

7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500
gram) cukup umur? Dalam 5 thn terakhir ini
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi/ber KB?
a. Ya, Sebutkan.......
b. Tidak
9. Selama menggunakan kontrasepsi apakah mengalami gangguan/Keluhan?
a. Ya, Sebutkan.....
b. Tidak
C. IMMUNISASI
1. Dalam keluarga ibu apakah bayi usia <12 bulan mendapatkan immunisasi?
a. Ya
b. Tidak, alasan....
2. Apakah anak terakhir ibu mendapatkan immunisasi lengkap (balita)
a. Ya
b. Tidak, alasan.......
D. GIZI
1. Bila dalam keluarga anda ada bayi usia < 6 bulan,apakah mendapatkan ASI Eksklusif?
a. Ya
b. Tidak, alasan.....
2. Apakah dalam keluarga anda ada balita gizi kurang/balita pendek/gizi lebih(kegemukan)
a. Ya, sebutkan....
b. Tidak
3. Apakah Balita anda selalu di timbang (minimal 8 kali per tahun) di posyandu atau
Klinik kesehatan?
a. Ya
b. Tidak, alasan....
4. Apakah balita anda mendapatkan suplemen/ vitamin A di posyandu?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah di keluarga anda menggunakan garam beryodium?
a. Ya
b. Tidak

E. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT(P2P)

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
 Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120
mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
11. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
12. Diftheri
Gejala: batuk, panas,sakit tenggorokan dan tidak sembuh setelah diobati?
a. Ya
b. Tidak

F. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Jenis rumah apakah yang anda tempati?
a. Permanen
b. Semi permanen
c. Non permanen

2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :

Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih
minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki
septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak adasarana,alasan .......................................................................................
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ............................................................................................
5. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
6. Pembuangan air limbah dapur dan kamar mandi
 a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
7. Jendela dan ventilasi udara
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,.....................................................................................
8. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada selruh ruangan
c. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
d. Panggung
9. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidakada ruangtidur,alasan .......................................................................

10. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :

a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit
11.Lubang asap dapur
a. Jendela
b. lubang ventilasi
c. lubang pada atap dapur

12. Kandang ternak :

a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................
13. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
14. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll)
atau
P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak, alasan .........................................................................................................
15. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. :
a. Ya
b. Tidak.
16. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti
flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya,
b. Tidak pernah.

G. PROMKES
1. Apakah anggota keluarga anda bila bersalin di tenaga kesehatan?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga yang usia <6 bln diberi ASI eksklusif?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
3. Apakah anggota keluarga yang balita biasa di timbang ke posyandu / klinik?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
4. Apakah ada anggota keluarga menggunakan air bersih?
 a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga biasa mencuci tangan pakai sabun dan diair mengalir?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa menggunakan jamban sehat?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda memberantas jentik di rumah?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa makan buah dan sayur setiap hari?
a. Ya.
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik setiap hari/olahraga minimal 30
Menit setiap hari?
a. Ya.
b.Tidak alasan .........................................................................................................

10. Apakah keluarga anda merokok di dalam rumah?

a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa cek kesehatan secara rutin?
a. Ya.
b.Tidak,alasan ............................................................................................
H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang
Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6
bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiap kapan pertemuannya………………………………………….
b. Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala .............................................................................
J. PENYAKIT TIDAK MENULAR
1. Apakah di keluarga anda ada yang mengalami perdarahan diluar waktu menstruasi?
a. Ya, berapa hari....
b. Tidak,
2. Apakah di keluarga anda yang usia dewasa ada mengalami lingkar perut >80 cm?
a. Ya, berapa cm....
b. Tidak