CHECK LIST MONEV BIMTEK GERMAS 2019

UNTUK KABUPATEN LOKUS 2017

Kabupaten :
Nama Pejabat / Pengelola :
program yg ditemui
Hari / tanggal Monev. :

I. KEBIJAKAN GERMAS
1. Kegiatan advokasi GERMAS yang sudah dilaksanakan dari APBD Kabupaten :

2. Kebijakan / Regulasi terkait GERMAS yang sudah dihasilkan ( tulis lengkap ) dan
membawa softcopy

3. Kegiatan GERMAS sumber dana APBD Kabupaten Tahun 2019 :

II. SOSIALISASI DAN IMPLEMENTASI INTERNAL

1. Kegiatan Sosialisasi GERMAS internal ( Dinas Kesehatan dan Puskesmas ):

2. Waktu, tempat dan peserta Sosialisasi GERMAS internal :

3. Output yang dihasilkan dari Sosialisasi GERMAS internal

4. Kebijakan internal terkait GERMAS ( Kabupaten dan Puskesmas ) :

5. Penerapan GERMAS di Dinas Kesehatan Kabupaten dan Puskesmas :

6. Kegiatan Evaluasi kegiatan pelaksanaan GERMAS di Kabupaten tahun 2018 :

7. LS / ORMAS / UKBM yang dilibatkan dalam kegiatan GERMAS :

8. Permasalahan dalam mengimplementasikan / melaksanakan kegiatan GERMAS :

III. FORUM KOMUNIKASI GERMAS

1. Apakah sudah terbentuk Forkom GERMAS ? ( kalau sudah lanjut no 2 )

2. Bentuk bentuk kegiatan Forkom GERMAS :

3. Anggota Forkom GERMAS dan tugas masing masing anggota :

IV. ORMAS / DUNIA USAHA

1. Ormas / Dunia Usaha yang telah bekerjasama terkait pelaksanaan GERMAS :
( kalau ada lanjut ke no.2 )

2. Kontribusi Ormas / Dunia Usaha terkait kegiatan GERMAS :

V. PENYEBARLUASAN INFORMASI / KAMPANYE :
1. Jenis jenis tema penyebarluasan informasi dan kampanye :

2. Metode dan media yang digunakan :

3. Waktu dan lokasi masing masing kegiatan penyebarluasan informasi / kampanye :

………………..,…………2019

Petugas

………………………………………………..
NIP.