Anda di halaman 1dari 3

No.

_______________
FORM RAWAT JALAN
UPTD PUSKESMAS SISIR
D I N A S K E S E H ATA N K O TA B AT U
JL. H. SUTAN HASAN HALIM NO. 026 SISIR KEC. BATU KOTA BATU 65314
Telp.( 0341) 5025454 | email: sisirpuskesmas@gmail.com

NAMA NOMER REKAM MEDIS


TGL LAHIR
NIK L/P
JL.
ALAMAT RT: RW: DESA/KEL: NO. JAMINAN KESEHATAN:
Kec KAB/KOTA:
TANGGAL UMUR POLI/UNIT ANAMNESA PEMERIKSAAN DIAGNOSA TINDAKAN/TERA KODE PARAF & NAMA
(S) (O) (A) PI ICD-10 PETUGAS
(P)
TANGGAL UMUR POLI/UNIT ANAMNESA PEMERIKSAAN DIAGNOSA TINDAKAN/TERA KODE PARAF & NAMA
(S) (O) (A) PI ICD-10 PETUGAS
(P)

Anda mungkin juga menyukai