LEMBAR KUESIONER

I. Data Responden
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Pekerjaan :

II. Petunjuk Pengisian

Jawablah Pertanyaan dibawah ini dengan memberikan Tanda silang (X) pada jawaban yang
dianggap benar

1. GERMAS adalah suatu gerakan masyarakat hidup sehat

a. Setuju
b. Tidak setuju
2. Buah dan sayuran sangatlah penting untuk dimakan setiap hari
a. Setuju
b. Tidak setuju, Karena :

3. Apakah Saudara sudah memakan buah dan sayur setiap hari ?

a. Sudah
b. Belum, alasan :

4. Aktivitas fisik baik dilakukan setiap hari minimal 30 menit

a. Setuju
b. Tidak setuju, Karena :

5. Apakah Saudara sudah melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit/hari ?

a. Sudah
b. Belum, alasan :

6. Pemeriksaan kesehatan baiknya dilakukan secara rutin

a. Setuju
b. Tidak setuju, Karena :

7. Apakah Saudara sudah memeriksakan kesehatan secara rutin ?

a. Sudah
b. Belum, alasan :

8. Pemberian ASI Eksklusif sangat penting diberikan pada anak usia 0-6 bulan
a. Setuju
b. Tidak Setuju, Karena :

9. Apakah Saudara sudah memakan buah dan sayur setiap hari ?

a. Sudah
b. Belum, alasan :
10. Merokok dapat memberikan dampak buruk pada kesehatan
a. Setuju
b. Tidak Setuju, Karena :

11. Apakah Saudara/keluarga saudara sudah berhenti merokok ?

a. Sudah
b. Belum, alasan :

12. Setiap rumah wajib mempunyai jamban

a. Setuju
b. Tidak Setuju, Karena :

13. Gerakan kebersihan lingkungan dapat mencegah beberapa penyakit

a. Setuju
b. Tidak Setuju, Karena :

14. Penanaman tanaman Toga termasuk upaya untuk menjaga kesehatan

a. Setuju
b. Tidak, Karena :

15. Meminum alkohol dapat berdampak buruk pada kesehatan

a. Setuju
b. Tidak Setuju, Karena :

16. Apakah Saudara/keluarga saudara seorang peminum alkohol ?

a. Iya, Alasan :
b. Tidak