FORMULIR

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

(PHBS)

BIDANG PROMOSI KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
 FORMULIR PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH (PHBS)
DI TATANAN RUMAH TANGGA

Nama : ......................................................
Umur : ............................. th
Jenis Kelamin : L/P
Pendidikan Terakhir : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Penghasilan perbulan : .....................................................
RT / RW / Dusun : ........ / .......... / ............................
Desa : .....................................................
Kecamatan : .....................................................

NO. INDIKATOR YA TIDAK

1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Bayi diberi ASI Ekslusif
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencunci tangan dengan air bersih dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik di rumah
8. Makan sayur dan buah setiap hari
9. Melakukan aktifitas fisik setiap hari
10. Tidak merokok dalam ruangan
JUMLAH Ya / Tidak
KLASIFIKASI : Sehat / Belum Sehat

Keterangan :
Klasifikasi :
 Sehat : Jika jumlah jawaban Ya
 Tidak sehat : Jika salah satu jawaban ada yang tidak
 FORMULIR PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH ( PHBS )
DI INSTITUSI PENDIDIKAN

NAMA SEKOLAH : ……………………………………….

ALAMAT : ……………………………………….
JUMLAH GURU : ……………………………………….
JUMLAH MURID : ……………………………………….

NO. INDIKATOR YA TIDAK

1. Memelihara rambut agar bersih dan rapih

2. Memakai pakaian bersih dan rapih
3. Memelihara kuku agar selalu pendek dan bersih
4. Memakai sepatu bersih dan rapih
5. Berolahraga teratur dan terukur
6. Tidak merokok disekolah
7. Tidak menggunakan NAPZA
8. Memberantas jentik nyamuk
9. Menggunakan jamban yang bersih dan sehat
10. Menggunakan air bersih
11. Mencuci tangan dengan air mengalir dan
memakai sabun
12. Membuang sampah ke tempat sampah yang
terpilah (sampah basah, sampah kering, sampah
berbahaya)
13. Mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah
14. Menimbang berat badan dan mengukur tinggi
badan setiap bulan
JUMLAH Ya / Tidak
KLASIFIKASI : Sehat / Belum Sehat

Keterangan :
Klasifikasi :
 Sehat Pratama
 Sehat Madya
 Sehat Utama
: Jika jumlah jawaban Ya 1 – 7
: Jika jumlah jawaban Ya 1 – 12
: Jika jumlah jawaban Ya 1 – 14
 FORMULIR PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH ( PHBS )
DI INSTITUSI KESEHATAN

NAMA INSTITUSI : ……………………………………….

ALAMAT : ……………………………………….
JUMLAH KARYAWAN : ……………………………………….

NO. INDIKATOR YA TIDAK

1. Menggunakan air bersih

2. Mencuci tangan dengan air bersih yang

mengalir dan memakai sabun

3. Menggunakan jamban yang sehat

4. Membuang sampah pada tempatnya

5. Tidak merokok di institusi kesehatan

6. Tidak meludah sembarangan

7. Memberantas jentik nyamuk dengan ikut

membantu masyarakat di institusi
Kesehatan saat Pemberantasan Sarang
Nyamuk (PSN)
JUMLAH Ya / Tidak

KLASIFIKASI : Sehat / Belum Sehat

Keterangan :
Klasifikasi :
 Sehat : Jika jumlah jawaban Ya
 Tidak sehat : Jika salah satu jawaban ada yang tidak
 FORMULIR PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH ( PHBS )
DI TEMPAT-TEMPAT UMUM

NAMA TTU : ……………………………………….

PEMILIK : ……………………………………….
ALAMAT : ……………………………………….
NO. SERTIFIKAT : ……………………………………….
LUAS LAHAN : ……………………………………….
JUMLAH KARYAWAN : ……………………………………….

NO. INDIKATOR YA TIDAK

1. Menggunakan air bersih

2. Menggunakan jamban sehat

3. Membuang sampah pada tempatnya

4. Tidak merokok di tempat umum

5. Tidak meludah sembarangan

6. Memberantas jentik nyamuk

JUMLAH Ya / Tidak

KLASIFIKASI : Sehat / Belum Sehat

Keterangan :
Klasifikasi :
 Sehat : Jika jumlah jawaban Ya
 Tidak sehat : Jika salah satu jawaban ada yang tidak
 FORMULIR PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH ( PHBS )
DI TEMPAT KERJA

NAMA TEMPAT : ……………………………………….

ALAMAT : ……………………………………….
JUMLAH KARYAWAN : ……………………………………….

NO. INDIKATOR YA TIDAK

1. Memelihara kebersihan, kerapihan lingkungan
tempat kerja
2. Menggunakan air bersih
3. Menggunakan jamban sehat
4. Membuang sampah pada tempatnya
5. Mencuci tangan dengan air bersih yang
mengalir dan memakai sabun
6. Mengkonsumsi makanan dari kantik di
lingkungan kerja dan atau membawa bekal dari
rumah
7. Memberantas jentik di lingkungan kerja
8. Melakukan olah raga secara teratur
9. Tidak merokok di lingkungan kerja
JUMLAH Ya / Tidak
KLASIFIKASI : Sehat / Belum Sehat

Keterangan :
Klasifikasi :
 Sehat : Jika jumlah jawaban Ya
 Tidak sehat : Jika salah satu jawaban ada yang tidak