UNSUR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPAYA PROMOSI KESEHATAN

DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Nama Puskesmas
:
Bulan
Tahun:
:

NO INDIKATOR SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET

Penyuluhan PHBS
a Keluarga #DIV/0! 30
1 b Sekolah #DIV/0! 100
c TTU #DIV/0! 100
d Faskes #DIV/0! 100
2 KIP/K #DIV/0! 5
3 Penyuluhan Kelompok dalam #DIV/0! 100
Gedung Puskesmas
Pembinaan PHBS di tatanan
4 Institusi Kesehatan #DIV/0! 100

5 Pemberdayaan Individu/Keluarga #DIV/0! 50

melalui Kunjungan Rumah
6 Pembinaan PHBS di tatanan #DIV/0! 70
Rumah Tangga

Cakupan Pembinaan
7 Pemberdayaan Masyarakat di #DIV/0! 50
lihat melalui presentase (%) strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Purnama dan Mandiri
Cakupan Pembinaan UKBM di
8 lihat melalui presentase (%) #DIV/0! 55
Posyandu strata Purnama dan
Mandiri
Advokasi Puskesmas kepada
9 KepalaDesa/Kelurahan, Camat #DIV/0! 100
dan Lintas Sektor
10 Penggalangan Kemitraan #DIV/0! 100
11 Orientasi Promkes bagi Kader #DIV/0! 50
12 Penggunaan Media KIE #DIV/0! 100

13 Pendampingan Pelaksanaan SMD #DIV/0! 100

dan MMD tentang Kesehatan
KESEHATAN

KESENJANGAN

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 LAPORAN PENYULUHAN KESEHATAN
Nama Puskesmas :
Bulan :
Tahun :
Materi Penyuluhan Kesehatan di Jumlah
No SD Bulan Ini Ket
Masyarakat Bulan Ini
1 Perilaku Hidup Bersih dan Sehat 0
a Rumah Tangga 0
b Institusi Kesehatan 0
c TTU 0
d Institusi Pendidikan 0
e Perkantoran 0
2 Bahaya Roko 0
3 NAPZA 0
4 Gizi 0
5 Garam Beryodium 0
6 a KIA/KB 0
b Kesehatan Reproduksi 0
7 Pencegahandan Pengendalian Penyakit (P2P) 0
a Penyakit Menular 0
HIV/Aids 0
TB 0
Hepatitis 0
Diare 0
Kusta 0
DBD 0
ISPA 0
Lain2............................
b Penyakit Tidak Menular 0
Indra 0
Hypertensi 0
Diabetes Militus 0
Jiwa 0
Lain2..............................
c Imunisasi 0
Lain2....................................
8 PL/Kesling 0
Asi Eklusif 0
GERMAS 0
Gimul 0
Lain2....................................
Jumlah 0 0
 LAPORAN PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Puskesmas ..............................
Bulan ........................... Tahun..............
NO KEGIATAN

I DALAM GEDUNG
1 KIP/ K
a Jumlah Pengunjung Bulan Ini
b Jumlah Yang Mendapatkan Komunikasi Interpersonal dan Konseling
2 PHBS Institusi Kesehatan
a Jumlah Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringannya: Pustu, Polindes, Poskesdes dll)
b Jumlah Institusi Kesehatan yang Ber-PHBS
3 Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Puskesmas di dalam Gedung Puskesmas
II LUAR GEDUNG
1 Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat oleh Petugas Kesehatan di :
a Keluarga
b Sekolah
c TTU
d Fasilitas Kesehatan
e Jumlah TTU di Wilayah Kerja Puskesmas
2 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan Rumah oleh Petugas Puskesmas
3 Pengkajian PHBS di tatanan Rumah Tangga
a Jumlah Rumah Tangga di wilayah Puskesmas
b Jumlah Rumah Tangga Sehat
c Jumlah Rumah Tangga tidak Sehat
d Jumlah yang Mendapatkan Pembinaa PHBS di tatanan Rumah tangga
4 Orientasi Promosi Kesehatan ( Refresing/ Pelatihan) bagi Kader
a Jumlah Kader di Wilayah Kerja Puskesmas
d Jumlah Kader Yang Mendapatkan Orientasi Promosi Kesehatan
5 Pengkajian PHBS Institusi Pendidikan
a Jumlah Sekolah di Wilayah Kerja Puskesmas
SD/MI
SMP/MTS
SMA/SMK/MA
Total
b Jumlah Sekolah yang Ber-PHBS
SD/MI
SMP/MTS
SMA/SMK/MA
Total
III ADVOKASI PUSKESMAS di BIDANG KESEHATAN
1 Advokasi Puskesmas ke Lintas Sektor
2 Advokasi Puskesmas ke Kecamatan
3 Advokasi Puskesmas ke Desa/Kelurahan
IV KEMITRAAN PROMOSI KESEHATAN
1 Jumlah Kemitraan Kesehatan di wilayah Kerja Puskesmas
2 Jumlah Yang Mendapatkan Pembinaan Kemitraan
V PELAKSANAAN SMD & MMD
1 Jumlah Desa/ Kelurahan di Wilayah Kerja Puskesmas
2 Jumlah Desa/ Kelurahan Yang Mendapatkan Pendampingan Pelaksanaan SMD
3 Jumlah Desa/ Kelurahan Yang Mendapatkan Pendampingan Pelaksanaan MMD
VI PENGGUNAAN MEDIA KOMUNIKASI INFORMASI EDUKASI
1 Media Dalam Gedung: Media Massa Cetak (Leaflet/Spanduk/Banner/Poster) Alat Peraga,
Media Elektronik (TV, Infokus)
2 Media Luar Gedung : (Spanduk, Billboard, Umbul-umbul)
3 Media Sosial
4 Media Elektronik (Televisi, Radio, SMS)
5 Media Tradisional
VII PENGEMBANGAN DAN INOVASI PROMKES
1 .................................................
2 .................................................
3 .................................................
AN MASYARAKAT

S.D
JUMLAH BULAN KET
BULAN INI INI

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
 DATA DESA/KELUARAHAN SIAGA AKTIF UPTD PUSKES
TAHUN ………………………
JUMLAH DESA DAN KELURAHAN SIAGA
AKTIF
NAMA
N0
DESA/KELURAHAN PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

1 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
AKTIF UPTD PUSKESMAS ……………………….
………………………
JUMLAH JUMLAH YANG
JUMLAH KET
POSKESDE DILATIH
S YANG
BEROPERA KADER TOMA TOGA KADER TOMA TOGA
SI
8 9 10 11 12 13 14 15
 DATA PHBS RUMAH TANGGA
DI PUSKESMAS ……………………...TAHUN ……………..

JUMLAH JUMLAH JUMLAH KK STATUS RUMAH T

SELURUH RUMAH BER-PHBS

N0 NAMA DESA
BRUMAH TANGGA YG SELURUH DIDATA
TANGGA DIDATA ( ABSOLUT)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
GGA
HUN ……………..

JUMLAH
STATUS RUMAH TANGGA PEMBINAAN
TIDAK BER- RUMAH
CAKUPAN CAKUPAN
PHBS TANGGA
(%) (%)
(ABSOLUT) YANG TIDAK
BER-PHBS
 DATA PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR (SD)/SEDERAJAT
DI PUSKESMAS ……………………...TAHUN ……………..

NAMA JUMLAH STRATA

N0 NAMA DESA N0
SEKOLAH MURID PRTAMA MADYA UTAMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
DASAR (SD)/SEDERAJAT
HUN ……………..

DIPERIKSA
UKS/M
(HASIL KETERANGAN
ADA TIDAK
ASSESSME
 DATA PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAN PERTAMA (SMP)/S
DI PUSKESMAS ……………………...TAHUN ……………..

STRATA

JUMLAH
N0 NAMA DESA N0 NAMA SEKOLAH
MURID PRTAMA MADYA UTAMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
NGAN PERTAMA (SMP)/SEDERAJAT
AHUN ……………..

UKS/M

YANG DIPERIKSA
TIDAK KETERANGAN
(HASIL ASSESSMENT) ADA
ADA
 DATA PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAN ATAS (SMA)/SEDERAJAT
DI PUSKESMAS ……………………...TAHUN ……………..

STRATA
NAMA JUMLAH YANG DIPERIKSA
N0 NAMA DESA N0
SEKOLAH MURID PRTAMA MADYA UTAMA (HASIL ASSESSMENT)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
S (SMA)/SEDERAJAT
……..

UKS/M

TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA
 DATA SARANA KESEHATAN KECAMATAN
TAHUN ……………………………………..
PUSKESMAS : ……

POSKESDE POSBINDU POLINDES POSYAND

S U
JUMLAH
NO DESA RUMAH SAKIT PUSKESMAS
PEMBANTU

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL
 KJLINIK JUMLAH PELAYANAN
SWASTA KESEHATAN
TRADISIONAL
( BATRA)

7 8
 DATA PERAN SERTA ORGANISASI KEMASYARAKATAN DI KECAMATAN …………………
TAHUN …………………………………..

Puskesmas : ……………………………
JUMLAH ORMAS NAMA ORGANISASI
NO KEC / PUSKESMAS YANG YANG
BERPOTE BERPERA KEAGAMAAN PEMUDA WANITA LSM
NSI N SERTA
1 2 3 4 5 6 7 8
…………………

ASI
BENTUK
PROFESI KEMITRAAN

9 11
 DATA MITRA DI KECAMATAN …………………..
TAHUN ……………………..

PUSKESMAS : …………………………….
JUMLAH MITRA NAMA ORGANISASI
NO KEC / PUSKESMAS
YANG BERPOTENSI YANG BERMITRA DUNIA USAHA/SWASTA
1 2 3 4 5

TOTAL
MA ORGANISASI
BENTUK
LINTAS SEKTOR KEMITRAAN

6 7
 REKAFITULASI TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU
DI PUSKESMAS ……………………...TAHUN ……………..

JUMLAH TINGKAT PERKEMBANGAN

NO NAMA DESA
POSYANDU PRATAMA % MADYA % PURNAMA %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Total

Catatan :
1 Posyandu aktif : Posyandu strata Purnama dan Mandiri
2 untuk Strata Pratama & Madya tambahkan hasil analisa kekurangan
ANDU
……..

GAN POSYANDU AKTIF

MANDIRI % JUMLAH %
 REGISTERE POSYANDU
DI PUSKESMAS ……………………...TAHUN ……………..

NAMA GEDUNG POSYANDU

NO NAMA DESA ALAMAT JUMLAH KADER STRATA
POSYANDU ADA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Total
…..

GEDUNG POSYANDU
KETERANGAN
TIDAK ADA
 REGISTER CAKUPAN POSYANDU
DI PUSKESMAS ……………………...TAHUN ……………..

CAKUPAN
NAMA FREKUENS
NO NAMA DESA RATA2
POSYANDU I
KADER D/S KIA (K1) KIA (K4) KB
PENIMBAN
AKTIF
GAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Total
OSYANDU
TAHUN ……………..

PROPGRA
IMUNIS M
ASI DANA P2 STRATA KETERANGAN
TAMBAHA
(CAMPA SEHAT DIARE N
K)
 REKAPITULASI JUMLAH POSKESTREN
DI PUSKESMAS ……………. TAHUN ……………..

JUMLAH
JUMLAH KEPENGURUSAN
JUMLAH KADER
No NAMA DESA POSKESTRE
PESANTREN POSKESTR ADA TDK ADA
N
EN
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Total
 REKAPITULASI JUMLAH POS UKK
DI PUSKESMAS ……………. TAHUN ……………..

JUMLAH JUMLAH POS

No NAMA DESA JUMLAH ANGGOTA
POS UKK UKK DIBINA
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Total
 KEGIATAN SAKA BHAKTI HUSADA
DI PUSKESMAS ……………. TAHUN ……………..
JML ANGGOTA KRIDA SBH
KRIDA
BINA
KRIDA
No JML ANGGOTA SBH KRIDA KRIDA PPENAN
BINA
KRIDA KLG SHT BINA BINA GGULAN
LINGK.S
GIZI OBAT GAN
HT
PENYAKI
T
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
TOTAL
……..
RIDA SBH

KRIDA PHBS

8
 REKAPITULASI JUMLAH KADER KESEHATAN
DI PUSKESMAS ……………………...TAHUN ……………

Kader
Pemberdayaan
Masyarakat Kader Posyandu Kader Poskesdes
No PUSKESMAS NAMA DESA (KPM)/ Desa
Siaga Aktif
JML Dilatih JML Aktif Dilatih JML

1 2 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Total

Catatan :
Kader Kesehatan Lain : Kader PMO, Kader Jumantik, dll
LAH KADER KESEHATAN
…………...TAHUN ……………..

Kader Kesehatan
Kader Poskesdes Kader PHBS Kader Poskestren
lainnya
Keterangan

Dilatih JML Dilatih JML Dilatih JML Dilatih

9 10 11 12 13 14
 REKAPITULASI JUMLAH POS TB DESA
DI PUSKESMAS ……………. TAHUN ……………..
No NAMA DESA JUMLAH POS TB JUMLAH POS TB DIBINA JUMLAH ANGGOTA

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Total