CHECKLIST INDIKATOR PENENTUAN STRATA POSYANDU CHECKLIST INDI

PUSKESMAS SIWULUH
Posyandu : ....................................... Posyandu : .......................................
CHECKLIST (√)
NO INDIKATOR KET. NO
ADA TIDAK
1 SK Posyandu dari Kades / Kelurahan / Pokja Desa / Pokjanal Kecamatan 1
2 Minimal ada Ketua, Sekretaris dan Anggota Pengurus 2
3 Pembagian tugas dalam Tupoksi 3
4 Jumlah kader 5 orang atau lebih 4
5 Beragam (tidak hanya kader gizi, ada kader PAUD/Penyuluh/dll) 5
6 Kader terlatih lebih dari 50% 6
7 7
Sarana lengkap (timbangan dacin&injak, Buku KIA, KMS Bumil, Pita Lila, Alat Ukur TB, Meja Kursi
Tes Iodisasi)
8 Jumlah sarana memadai (jumlah KMS/KIA, Tablet Fe, Vitamin A, dan Meja Kursi) 8
9 Kondisi alat berfungsi dengan baik (tidak rusak) 9
10 Prasarana tempat diperuntukkan khusus untuk Posyandu 10
11 Tempat Posyandu sudah permanen atau menetap di suatu tempat 11
12 Lingkungan Posyandu bersih dan jauh dari sumber pencemar 12
13 Dana cukup untuk biaya operasional Posyandu 13
14 Sumber dana berasal dari swadaya masyarakat setempat 14
15 Keseimbangan sumber pendanaan Posyandu rutin/kontinyu 15
16 16
Program pokok yang dilaksanakan meliputi: KIA, KB, Imunisasi, Gizi (PMT), Penanggulangan
Diare dan ISPA
17 17
Kegiatan 5 meja (Pendaftaran, Penimbangan, Pencatatan, Penyuluhan dan Pelayanan) sudah
dilaksanakan berkesinambungan
18 Sasaran lengkap (bayi, anak/balita, bumil, bufas, menyusui, & WUS/PUS) 18
19 19
Melakukan minimal satu program pengembangan (Pencegahan dan Pemberantasan Peny
Endemik, Deteksi Dini Penyakit Ringan, Penyediaan Obat P3K/Pos Obat Desa, PSN, JPKM/Dana
Sehat, PKD)
20 Program pengembangan telah dilakukan berkesinambungan (rutin) 20
21 Program pengembangan tepat sasaran dan sesuai tujuan 21
22 22
Administrasi Posyandu lengkap (9 buku) meliputi: susunan pengurus, daftar hadir, kegiatan
Posyandu, notulen, inventaris, daftar bantuan, buku tamu, kunjungan rumah, dan kas, serta SIP
23 Pengisian buku wajib dan SIP secara tertib 23
24 24
Pelaporan kegiatan Posyandu secara rutin dan tepat waktu, antara lain dalam bentuk data
dinding (balok SKDN atau yang lain)
25 D/S lebih atau sama dengan 50% 25
26 N/D lebih atau sama dengan 50% 26
27 K/S lebih atau sama dengan 50% 27
28 Cakupan K4 lebih atau sama dengan 50% 28
29 Pertolongan persalinan oleh Nakes lebih atau sama dengan 50% 29
30 Cakupan peserta KB lebih atau sama dengan 50% 30
31 Cakupan imunisasi lebih atau sama dengan 50% 31
32 Cakupan dana sehat/JPKM lebih atau sama dengan 50% 32
33 Cakupan Fe lebih atau sama dengan 50% 33
34 Cakupan kapsul Vitamin A balita dan bufas lebih atau sama dengan 50% 34
35 Frekuensi penimbangan per tahun lebih atau sama dengan 50% 35
JUMLAH
 CHECKLIST INDIKATOR PENENTUAN STRATA POSYANDU
PUSKESMAS SIWULUH
Posyandu : .......................................
CHECKLIST (√)
INDIKATOR KET.
ADA TIDAK
SK Posyandu dari Kades / Kelurahan / Pokja Desa / Pokjanal Kecamatan
Minimal ada Ketua, Sekretaris dan Anggota Pengurus
Pembagian tugas dalam Tupoksi
Jumlah kader 5 orang atau lebih
Beragam (tidak hanya kader gizi, ada kader PAUD/Penyuluh/dll)
Kader terlatih lebih dari 50%
Sarana lengkap (timbangan dacin&injak, Buku KIA, KMS Bumil, Pita Lila, Alat Ukur TB, Meja Kursi
Tes Iodisasi)
Jumlah sarana memadai (jumlah KMS/KIA, Tablet Fe, Vitamin A, dan Meja Kursi)
Kondisi alat berfungsi dengan baik (tidak rusak)
Prasarana tempat diperuntukkan khusus untuk Posyandu
Tempat Posyandu sudah permanen atau menetap di suatu tempat
Lingkungan Posyandu bersih dan jauh dari sumber pencemar
Dana cukup untuk biaya operasional Posyandu
Sumber dana berasal dari swadaya masyarakat setempat
Keseimbangan sumber pendanaan Posyandu rutin/kontinyu
Program pokok yang dilaksanakan meliputi: KIA, KB, Imunisasi, Gizi (PMT), Penanggulangan
Diare dan ISPA
Kegiatan 5 meja (Pendaftaran, Penimbangan, Pencatatan, Penyuluhan dan Pelayanan) sudah
dilaksanakan berkesinambungan
Sasaran lengkap (bayi, anak/balita, bumil, bufas, menyusui, & WUS/PUS)

Melakukan minimal satu program pengembangan (Pencegahan dan Pemberantasan Peny

Endemik, Deteksi Dini Penyakit Ringan, Penyediaan Obat P3K/Pos Obat Desa, PSN, JPKM/Dana
Sehat, PKD)
Program pengembangan telah dilakukan berkesinambungan (rutin)
Program pengembangan tepat sasaran dan sesuai tujuan

Administrasi Posyandu lengkap (9 buku) meliputi: susunan pengurus, daftar hadir, kegiatan
Posyandu, notulen, inventaris, daftar bantuan, buku tamu, kunjungan rumah, dan kas, serta SIP
Pengisian buku wajib dan SIP secara tertib
Pelaporan kegiatan Posyandu secara rutin dan tepat waktu, antara lain dalam bentuk data
dinding (balok SKDN atau yang lain)
D/S lebih atau sama dengan 50%
N/D lebih atau sama dengan 50%
K/S lebih atau sama dengan 50%
Cakupan K4 lebih atau sama dengan 50%
Pertolongan persalinan oleh Nakes lebih atau sama dengan 50%
Cakupan peserta KB lebih atau sama dengan 50%
Cakupan imunisasi lebih atau sama dengan 50%
Cakupan dana sehat/JPKM lebih atau sama dengan 50%
Cakupan Fe lebih atau sama dengan 50%
Cakupan kapsul Vitamin A balita dan bufas lebih atau sama dengan 50%
Frekuensi penimbangan per tahun lebih atau sama dengan 50%
JUMLAH