CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( INOVA G 8066 XG )

PETUGAS : AERUL
BULAN : ……………………………..TAHUN……………
N 1 1 2 2
PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 19 20 21 23 24 25 26 28 29 30 31
O 3 8 2 7
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU/ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM
7 KONDISI
BRANKART
8 APAR
9 EMERGENCY KIT
10 CAIRAN
RESUSITASI
11 AKI
12 OKSIGEN+KANUL
TANDA TANGAN

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Mengetahui

Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kepala Puskesmas Siwuluh Penanggung Jawab Ambulance

Dr.Suparto HaryWibowo,M.Kes Erul

NIP.196707032002121003
 CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( APV )
PETUGAS : ADI
BULAN : ……………………………..TAHUN……………
N 1 1 2 2
PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 19 20 21 23 24 25 26 28 29 30 31
O 3 8 2 7
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU/ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM
7 KONDISI
BRANKART
8 APAR
9 EMERGENCY KIT
10 CAIRAN
RESUSITASI
11 AKI
12 OKSIGEN+KANUL
TANDA TANGAN

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Mengetahui

Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kepala Puskesmas Siwuluh Penanggung Jawab Ambulance

Dr.Suparto HaryWibowo,M.Kes Adi

NIP.196707032002121003