KUESIONER PENILAIAN

PHBS DI TEMPAT KERJA

Instansi : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________ KLASIFIKASI :
Jml. Karyawan : _________________________________________________
Kab. Prov : _________________________________________________

NO
. PERTANYAAN YA TIDAK
Apakah pekerja tidak merokok di tempat kerja ?
1 Apakah ada larangan merokok di tempat kerja ?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)    
Apakah pekerja membeli dan mengkonsumsi makanan dari tempat
kerja?
2
Apakah kantin/warung yang tersedia di tempat kerja sehat dan bersih ?
(observasi kantin/warung)    
Apakah pekerja melakukan olahraga/aktivitas fisik secara teratur ?
3
Apakah di tempat kerja tersedia sarana olahraga bagi pekerja ?    
Apakah pekerja mencuci tangan dengan air bersih dan sabun ?
4 Apakah di tempat kerja tersedia sarana cuci tangan dengan sabun ?
(observasi fasilitas cuci tangan)    
Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan
5 tempat kerja ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)    
Apakah di tempat kerja menggunakan sarana air bersih yang
6 memenuhi syarat ?
(observasi sumber air bersih : PDAM, atau sumber lainnya)    
Apakah pekerja BAB dan BAK di jamban/toilet ?
7 Apakah di tempat kerja tersedia toilet/jamban yang bersih dan sehat
(observasi toilet/jamban yang digunakan bersih dan sehat)    
Apakah pekerja membuang sampah pada tempatnya ?
8 Apakah tempat kerja tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat ?
(observasi : tidak ada sampah berserakan)    
Apakah pekerja menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai jenis
9 pekerjaannya ?
(observasi : pekerja menggunakan APD saat bekerja)    
JUMLAH    

Mengetahui, Culamega, 03 Maret 2020

Kepala UPTD Puskesmas Culamega Pelaksana Program Promkes

Karyana, AMKL, S.Kep Raja Muhammad Rafian Buhori

NIP. 19650512 198803 1 001 NRPK. 10.7.0602672